class="p1">В комплексной терапии хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы и астматического статуса. Теофиллин в «чистом» виде применяют ограниченно, поскольку препарат относительно быстро всасывается и может оказывать нежелательные эффекты. Чаще применяется в составе комбинированных бронхолитических препаратов.
Нежелательные реакции
Гастроэзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции и др.
Средства базовой терапии, применяемые для профилактики бронхоспазма
Препараты глюкокортикоидов для ингаляционного применения
Препараты глюкокортикоидов для резорбтивного применения (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и т. д.) обладают высокой лечебной эффективностью при бронхиальной астме. Однако их регулярное применение сопровождается большим количеством нежелательных реакций (лекарственный кушингоидизм, стероидный диабет, задержка воды и электролитов в организме, гипертензия, остеопороз, кожные атрофии, вторичная атрофия коры надпочечников). Более целесообразным является ингаляционное применение препаратов глюкокортикоидов, таких как беклометазон, флунизолид, флутиказон, будесонид.
Нежелательные реакции
Нежелательные реакции при ингаляционном применении не столь серьезны, как при системном, и проявляются чаще всего изменением тембра голоса (дисфонией), кашлем и грибковым поражением ротовой полости и глотки (с целью профилактики кандидоза рекомендуется полоскать рот и горло после каждой ингаляции).
Противопоказания
Ввиду иммуносупрессорного действия ингаляционные глюкокортикоиды противопоказаны при инфекционных заболеваниях респираторной системы, в частности при активной форме туберкулеза.
Механизм действия препаратов глюкокортикоидов при бронхиальной астме сложен, и в нем можно выделить несколько компонентов: противовоспалительный, противоаллергический, иммуносупрессивный, бронхолитический. Препараты глюкокортикостероидов угнетают продукцию интерлейкинов, регулирующих дифференцировку иммунокомпетентных клеток, в связи с этим уменьшается количество лимфоцитов и продуцируемых ими антител (IgE), снижается количество и сенсибилизация тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, препараты глюкокортикостероидов понижают продукцию простагландинов и молекул межклеточной адгезии, уменьшая воспалительную реакцию. Наряду с этим препараты глюкокортикоидов тормозят образование цистеиниловых лейкотриенов и их выделение из тучных клеток. Терапевтический эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется не сразу, а развивается постепенно, достигая максимума от одной до нескольких недель. Систематическое применение препаратов глюкокортикоидов приводит к восстановлению чувствительности бронхов к бронхолитикам из группы Р2-адреномиметиков и позволяет снизить дозу последних.
(Более подробно о глюкокортикоидах – в главе «Препараты гормонов норы надпочечников».)
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются кромоглициевая кислота и кетотифен.
+ Кромоглициевая кислота
Механизм действия данного препарата заключается в том, что он стабилизирует мембраны сенсибилизированных тучных клеток, препятствуя их дегрануляции. В результате из тучных клеток не высвобождаются биологически активные вещества, в том числе цистеиниловые лейкотриены и гистамин, вызывающие бронхоспазм. Ввиду такого механизма действия препарат применяется только для профилактики, но не для купирования бронхоспазмов. При ингаляционном применении кромоны практически не всасываются в системный кровоток, в связи с чем резорбтивные побочные эффекты возникают крайне редко.
Показания
Профилактика бронхоспазма при бронхиальной астме.
Нежелательные реакции
Местнораздражающее действие (при ингаляции могут вызвать кашель и парадоксальный бронхоспазм).
+ Кетотифен
Кетотифен отличается от кромонов тем, что наряду со способностью стабилизировать мембраны тучных клеток он обладает также антигистаминным действием.
Нежелательные реакции
Угнетение ЦНС (седативное действие, сонливость, снижение внимания и скорости психомоторных реакций), в связи с чем следует с осторожностью назначать водителям транспортных средств и лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания или требует быстрых моторных реакций и высокой координации движений. При длительном применении возможна тромбоцитопения.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст)
Механизм действия препаратов состоит в том, что они селективно блокируют рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (CysLTlрецепторы) в бронхиолах. Тем самым они препятствуют бронхоконстрикторному действию лейкотриенов LTC4, LTD4 и LTE4 (ранее называвшихся медленно реагирующим веществом анафилаксии). Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов является альтернативой увеличения доз ингаляционных глюкокортикоидов при недостаточном контроле за астмой.
Показания
Профилактика бронхоспазма при бронхиальной астме.
Нежелательные реакции
При применении данных ЛС отмечаются следующие осложнения фармакотерапии: кожная сыпь, головная боль, боли в области живота, понос, диспептические явления и бессонница, тошнота и рвота; очень часто – повышение уровня трансаминаз сыворотки крови, инфекции верхних дыхательных путей; нечасто – нарушения сна и др.
Препараты моноклональных антител к IgE (омализумаб)
Препараты представляют собой гуманизированные моноклональные антитела, полученные на основе рекомбинантной ДНК.
Механизм действия
Омализумаб связывает циркулирующие в плазме крови IgE, уменьшая их количество, тем самым он препятствует их адсорбции на поверхности тучных клеток. В результате уменьшается сенсибилизация тучных клеток и риск их дегрануляции.
Показания
Бронхиальная астма, плохо поддающаяся коррекции глюкокортикоидами.
Нежелательные реакции
Инфекции верхних дыхательных путей (в том числе вирусные) и осложнения в местах инъекций (покраснение, боль и зуд). Возможны также головная боль и аллергические реакции и др.
Ингибиторы интерлейкина-5 (ИЛ-5)
Лекарственные препараты, действующие на уменьшение эозинофильного воспаления.
Меполизумаб и реслизумаб являются гуманизированными моноклональными антителами IgG1-x, направленными против ИЛ-5. Связывание ИЛ-5 приводит к снижению пролиферации и количества эозинофилов.
Бенрализумаб – гуманизированное моноклональное антитело IgG1-x, действующее против α-субъединицы рецептора к ИЛ-5 на поверхности эозинофилов и базофилов.
Показания
Терапия эозинофильной бронхиальной астмы.
Глава 21
Противокашлевые средства
Кашель – защитный рефлекс, возникающий в ответ на раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. При кашле из дыхательных путей удаляется раздражающий агент – мокрота (избыточный секрет бронхиальных желез) или инородное тело. Противокашлевые средства, действуя на разные звенья кашлевого рефлекса, уменьшают частоту и интенсивность кашля. Кашлевой рефлекс инициируется с чувствительных рецепторов слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей. Афферентная импульсация поступает в продолговатый мозг (от бронхов – по афферентным волокнам блуждающего нерва, от гортани – по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Увеличение афферентации приводит к стимуляции центра кашлевого рефлекса. Эфферентная импульсация от центра кашлевого рефлекса достигает дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы) по соматическим двигательным волокнам и вызывает их сокращения, проявляющиеся форсированными выдохами.
При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся повышенной секрецией бронхиальных желез (бронхит, трахеит), кашель способствует дренированию бронхов и ускоряет процесс выздоровления (продуктивный кашель). В подобных случаях целесообразным представляется не подавление кашля противокашлевыми средствами, а назначение средств, облегчающих отделение мокроты (отхаркивающие средства). Однако при некоторых заболеваниях (хронические воспалительные заболевания, плеврит, злокачественные новообразования) кашель не выполняет защитных функций (непродуктивный кашель) и изнуряет больного, возникая в ночное время. В таких случаях целесообразно назначение противокашлевых средств.
Классификация
1. Противокашлевые средства центрального действия:
1.1. Средства с наркотическим действием: кодеин, декстрометорфан.
1.2. Ненаркотические средства: глауцин, бутамират.
2. Противокашлевые средства периферического действия: преноксдиазин, леводропропизин.
Наркотические противокашлевые средства центрального действия
Кодеин
Кодеин снижает возбудимость центра кашлевого рефлекса и дыхательного центра за счет стимуляции опиоидных рецепторов в продолговатом мозге. При этом прямой корреляции между способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр не отмечают.
Нежелательные реакции
Стимуляция опиоидных рецепторов в мезолимбической и мезокортикальной системах мозга приводит к развитию эйфории и, как
