141. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения . а - начальный этап ; 6 - завершающий этап ; в -способ определения места введения спицы ( с использованием рентгенограммы ).
142. Остеосинтез при переломах пяточной кости .
При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то применяют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента одним или двумя металлическими винтами (рис. 142). Иммобилизация такая же, что и при закрытой репозиции.
После снятия гипсовой повязки, независимо от применявшихся методов лечения, проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения развития посттравматического плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.
В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1 - ю -через пяточный бугор, 2-ю -через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю - через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате - 2*72-3 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
Причины: удар или падение груза на тыл стопы.
Признаки: отек и боль в области тыла стопы, резкая локальная болезненность при осевой нагрузке на плюсневые кости через соответствующие пальцы, обширная гематома на тыльной и подошвенной поверхностях стопы. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двух проекциях.
Следует дифференцировать переломы плюсневых костей от так называемых маршевых переломов (болезнь Дейчлендера) и остеохондропатии головок (болезнь Келера II). При этих заболеваниях отсутствует тяжелая травма в анамнезе, меньше выражены припухлость, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нет обширных гематом.
Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные переломы II-V плюсневых костей лечат амбулаторно. Больным накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени, уделяя особое внимание моделированию подошвенных сводов стопы. При изолированном переломе без смещения отломков продолжительность иммобилизации - 6 нед, при множественных - 8 нед. Для предупреждения сдав-ления стопы нарастающим отеком, гематомой гипсовую повязку сразу же после наложения рассекают по передней поверхности на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге придают возвышенное положение, местно применяют холод.
При смещении отломков репозицию производят под местным обезболиванием. Тягой за пальцы (с помощью марлевой петли) травматолог устраняет смещение по длине, а путем сдавливания места перелома - по ширине. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой - 7-8 нед.
При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду значимости ее в опорной функции стопы, пострадавших следует направлять на стационарное лечение. Применение скелетного вытяжения и аппаратов наружной фиксации повышает эффективность лечения (рис. 143).
При наличии значительного отека или нарастающей гематомы на тыле стопы для предупреждения циркуляторных
расстройств и последующего развития некроза кожи и мягких тканей необходимо рассечь по наружно-тыльной поверхности кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащие сосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные швы и асептическую повязку, а конечность иммобилизовать рассеченной гипсовой повязкой. Через 2-3 дня после уменьшения отека и восстановления местного кровообращения рану зашивают.
При развитии некроза следует в ранние сроки произвести некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным лоскутом.
Невправимость или неудержимость отломков закрытым способом служит показанием для операции. Вправленные отломки фиксируют металлическими стержнями или спицами, проведенными интрамедуллярно или чрескостно в ж»сом или поперечном направлении (рис. 144). Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 6-8 нед, спицы извлекают через вырезанные в повязке окна через 3-4 нед. После снятия повязки назначают ношение ортопедических стелек-супинаторов сроком на 6-8 мес, проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых или озокеритовых аппликаций. Трудоспособность восстанавливается через 1 0 - 1 2 нед.
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Причины: падение тяжести на стопу или сдавление пальцев грузом. Чаще возникают оскольчатые переломы дис-тальных фаланг. Самыми неблагоприятными для последующей функции стопы являются переломы проксимальной фаланги I пальца, который несет основную опорную нагрузку.
Признаки: отек поврежденной фаланги или всего пальца, подкожная гематома, резкая болезненность при нагрузке по оси, ненормальная подвижность и крепитация костных отломков. Рентгенограмма позволяет уточнить характер перелома.
Лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения отломков достаточно иммобилизовать пальцы подошвенной гипсовой лонгетой сроком на
2- 3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя просверливают или прожигают раскаленной тонкой спицей. Изолированные переломы фаланг II-V пальцев можно фиксировать несколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.
Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I пальца, устраняют под местным обезболиванием 1% раствором новокаина. Вытяжением пальца по длине с помощью марлевой петли с одновременным надавливанием на отломки с подошвенной стороны устраняют угловую деформацию, затем накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсовую лонгету сроком на 3 нед. Для фиксации отломков используют спицы, вводимые чрескожно (рис. 145), с последующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.
ВЫВИХИ В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ
Причины: непрямая травма, когда чрезмерное физическое усилие действует на стопу при фиксированной голени и таранной кости или, наоборот, воздействует на таранную кость и голень при фиксированной стопе. Различают 4 основных вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади. Наиболее часто наблюдаются внутренние, реже - наружные и очень редко - остальные вывихи.
Признаки. При внутренних вывихах стопа резко сдвинута кнутри, подошвенная поверхность ее обращена внутрь, пятка резко супинирована, наружная лодыжка выступает, кожа над ней сильно натянута, а под ней - втянута, образуя глубокую борозду. Внутренняя лодыжка западает и с трудом прощупывается. На тыле стопы определяется выступающая под кожей головка таранной кости, а кнутри от нее пальпируется костный выступ, образованный сместившейся ладьевидной костью.
При наружном вывихе стопы в подтаранном суставе наблюдается смещение стопы и пятки кнаружи, латеральная лодыжка едва прощупывается. Нередко эти вывихи осложняются повреждением кожи. Это в значительной степени отягощает прогноз. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в двух типичных проекциях.
Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до развития отека) под внутрикостным обезболиванием или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе, травматолог производит тягу стопы по оси голени и одновременно смещает ее в противоположную от вывиха сторону. Если закрытое вправление не удается, то показано раннее оперативное вмешательство. При открытом вывихе производят хирургическую обработку раны, ушивание капсулы сустава и связок, на кожу накладывают провизорные швы. При сопутствующих внутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевидной кости одновременно в подтаранном суставе производят артродез. В противном случае очень рано развивается посттравматический деформирующий артроз с мучительным болевым синдромом.
После вправления вывиха накладывают первично-рассеченную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени. В течение 11/2-2 нед активно проводят противоотечную терапию, после чего повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед. Продолжительность реабилитации- 1-11/а мес. Трудоспособность восстанавливается через 2-2г/2 мес, при переломовы-вихах -через 4-5 мес.
