После вправления вывиха накладывают первично-рассеченную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени. В течение 11/2-2 нед активно проводят противоотечную терапию, после чего повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Иммобилизацию осуществляют до 6 нед. Продолжительность реабилитации- 1-11/а мес. Трудоспособность восстанавливается через 2-2г/2 мес, при переломовы-вихах -через 4-5 мес.
ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ШОПАРА
Причины: некоординированное падение с опорой на передний отдел стопы, сильный удар по выступающему за край опоры среднему отделу стопы, в результате чего происходит разрыв связок между таранной и ладьевидной, пяточной и кубовидной костями. Различают 4 основных вида смещения переднего отдела стопы: в тыльную, подошвенную, латеральную и медиальную (чаще) сторону. Вывихи могут быть комбинированными, например, тыльный с медиальным.
Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной стопы выпирает под кожей с угрозой прорыва ее или омертвения, резкая болезненность, невозможность опереться на ногу. Характер вывиха можно определить только с помощью рентгенограмм.
Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов после обезболивания производят одномоментное ручное вправление: максимальное сгибание и отведение переднего отдела стопы. При безуспешности его применяют аппарат для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Методика аппаратного вправления вывиха аналогична описанной при переломах пяточной кости. После вправления вывиха фиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах, сопровождающихся переломом костей, показано оперативное вправление с последующим артродезом таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Замыкание этих суставов практически не нарушает статику и ходьбу пострадавшего.
После одномоментного закрытого вправления или артроде-зирования сустава Шопара накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени с хорошим моделированием сводов стопы. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при одномоментном вправлении - 6-8 нед, а при артродезировании - 8-10 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 1 0 - 1 2 дней, а через 2 нед, при наличии полноценной иммобилизации, разрешают полную опору на ногу.
После прекращения иммобилизации стопы гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова назначают массаж, ЛФК, парафиновые или озокеритовые аппликации. Обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сроком до 1 года. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА
Причины: прямая травма - прижатие колесом, падение тяжелого предмета, падение с высоты на передний отдел стопы. Чаще возникают латеральные и тыльные вывихи, реже - медиальные и подошвенные. Вывихи бывают полными, когда вывихиваются все плюсневые кости, и изолированными, нередко они сопровождаются переломами костей.
Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа напряжена, местами отмечаются кровоизлияния, продольный свод стопы сглажен. При полном вывихе всех костей кнаружи передний отдел стопы отведен. Иногда при значительном смещении определяется штыкообразная деформация стопы. При этом с медиальной стороны основания определяется костный выступ, соответствующий медиальной клиновидной кости, а с латеральной стороны выступает сместившаяся бугристость V плюсневой кости. Нередко переломы бывают открытыми.
146. Фиксация сустава Лисфранка шурупами и спицами
Лечение. Вправление вывиха осуществляют под внутрико-стным обезболиванием или наркозом. Помощник фиксирует голеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирург производит сильную тягу за ее передний отдел. Добившись максимального вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону, пытаясь увеличить порочное положение, не уменьшая при этом вытяжения. Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят их в нормальное положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесообразно (асептично) провести спицу через диафизарный отдел плюсневых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществлять тракцию. Иммобилизацию осуществляют гипсовым сапожком до 8 нед. При неудаче одномоментного вправления вывиха в суставе Лисфранка для этого следует применять аппарат Илизарова.
При переломовывихах в суставе Лисфранка (особенно застарелых) показана операция - открытое вправление с последующим артродезированием сустава. Для предупреждения повторного вывихивания костей их фиксируют шурупами или спицами (рис. 146) на срок до 3 нед, спицы удаляют через окно в гипсовой -повязке. После снятия повязки или аппарата Илизарова назначают весь комплекс восстановительного лечения, применяемого при других повреждениях стопы, включая ношение ортопедической стельки-супинатора. Восстановление трудоспособности при условии своевременного и полного вправления вывиха наступает через 3 мес.
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет, падение груза, наезд колесом. Наибольший практический интерес представляет вывих I пальца стопы ввиду его функциональной значимости.
Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с относительным его укорочением. Вследствие «заползания» основной фаланги на головку плюсневой кости образуется утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на подошвенной поверхности.
Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят вытяжение по длине пальца с одновременным давлением на головку плюсневой кости в сторону вывиха, а затем палец сгибают в подошвенную сторону. Для вправления вывиха можно применить так называемый гидравлический метод. Для этого в полость сустава нагнетают 0,5% раствор новокаина до тех пор, пока под действием гидравлического эффекта не наступает вправление вывиха. Для фиксации вправленного пальца накладывают подошвенную гипсовую лонгету с захватом тыльной поверхности пальца сроком на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют переломы с нарушением и без нарушения непрерывности тазового кольца (рис. 147). К первым относятся односторонние или двусторонние одиночные и двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы передней верхней ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы передней верхней ости могут носить отрывной характер вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателя широкой фасции бедра). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедра. При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края впадины с вывихом бедра.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.
Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 148).
При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего (!) таза.
Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и госпитализировать санитарным транспортом или специализированной противошоковой бригадой скорой помощи.
