Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и госпитализировать санитарным транспортом или специализированной противошоковой бригадой скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волко-вичу) на 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис. 149). Вытяжение продолжают в течение 5-6 нед грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1 - 2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-2х/2 мес, без костылей - через 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. Для лечения разрывов лобкового симфиза предложены также оперативные методы с внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластинами с винтами, лавсановыми лентами (рис. 1 5 0).
При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-^6 нед грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 мес с момента травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза, то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки ^уменьшают величину грузов, вытяжение продолжают 8-10 нед, затем больной 4-6 мес пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогичным образом поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедра, затем налаживают двойную систему вытяжения. Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи винтов (рис. 151-153). Последующее лечение проводят так же, как и при центральных вывихах бедра. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес до 1-11/2 лет.
При повреждениях мочевого пузыря или Мочеиспускательного канала лечению переломов предшествуют наложение надлобкового свища и восстановление проходимости мочеиспускательного канала.
148. Клинические симптомы переломов костей таза , а -Верная ; б - Ларрея .
149. Фиксациятазовогокольцанаружнымиаппаратами.
а- схемааппарата-стяжкидляфиксациилобкового симфиза (Э.Г.Грязнухин); б-схемааппаратадляфиксациивсеготазовогокольца (К.П.Минеев, К.К.Стэльмах). 1 -опорныеэлементы; 2 -резьбовые (телескопические) тяги; 3 -кронштейны; 4, 6 -спицысупорами; 5 -спицедержатели; 7 -стержневые фиксаторы; S -держателистержней; 9 -лрогшвоулорная спича.
150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза .
151. Фиксация крестцово - подвздошных сочленений .
152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей .
153. Ф и к с а ц и я з а д н е г о края вертлужной впадины
ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных повреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести. Травма головного мозга возникает при транспортных происшествиях, падениях с высоты, уличной травме, различных агрессиях.
Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставят на основании внешних признаков (деформация участка свода, ощущаемые при пальпации вдавление и выстояние отломков, скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симптомами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век («очки») и сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из йоса и ушей, нарушение функции черепных нервов, общемозговые расстройства.
Клиническая картина травмы головного мозга в большинстве случаев затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (переломов ребер, таза, конечностей). В зависимости от клинической картины, морфологических, функциональных изменений различают сотрясение, ушиб и сдав-ление головного мозга.
Для СОТРЯСЕНИЯ головного МОЗГА характерны общемозговые признаки: кратковременная (несколько секунд или минут) потеря сознания, ретроградная амнезия, головная боль, вестибулярное головокружение, рвота, вегетативные расстройства. Больной бледен, дыхание учащено, поверхностное. Пульс ускорен, температура тела и артериальное давление не изменены. На голове в месте удара появляется округлый отечный валик с углублением в центре, что создает впечатление вдавления кости. Отмечаются повышенная раздражительность на яркий свет, шум и т. д., вялость, заторможенность, дезориентировка в месте и времени. Симптомы сотрясения могут сохраняться в течение 10-12 дней и выражаются бессонницей, повышенной утомляемостью, вялостью, потливостью, головокружением.
Лечение. Обеспечить больному физический и психический покой, уложить с приподнятой головой, расстегнуть ворот, на лоб положить холодное и влажное полотенце, транспортировка только на носилках. Обязательна госпитализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.
Наблюдение и строгий постельный режим-10-14 дней, полный физический и психический покой, внутривенное введение глюкозы (20-40 мл 40% раствора), аскорбиновой кислоты (5-10 мл 5% раствора), кальция хлорида (10 мл 10%, раствора), подкожные инъекции димедрола (1 мл 1% раствора), витаминов группы В, назначение per os ненаркотических анальгетиков (таблетки аскофена, новоцефальгина).
УШИБЫ головного МОЗГА относятся к тяжелой ЧМТ. При этих повреждениях всегда имеются морфологические изменения головного мозга. Функциональные расстройства, носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине, помимо общемозговых, четко выявляются очаговые симптомы, характерные для пораженного участка полушарий или ствола головного мозга. Переломы костей черепа или появление крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на ушиб мозга (рис. 154).
154. Спинномозговая пункция
В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга.
Для легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и очаговых симптомов (асимметрия глубоких рефлексов, легкий центральный парез мимических мышц лица и языка, нарушение речи, зрения). Продолжительность потери сознания не превышает 2-3 ч.
На благоприятное течение ушиба головного мозга указывает нормализация общего состояния пострадавшего в течение 2-3 сут.
При ушибе головного мозга средней степени появляются симптомы повреждения ствола мозга (нарушение реакции зрачков, глазодвигательные расстройства, угнетение корнеаль-ных рефлексов, спонтанный нистагм).
Длительность утраты сознания может достигать 1 сут. Общее состояние пострадавших остается тяжелым в течение нескольких суток.
Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (до нескольких недель), выраженными и устойчивыми очаговыми стволовыми симптомами (гипертермия до 39…40°С, расстройства ритма дыхания, неустойчивая гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражения внутренних органов и кожи в виде геморрагии и изъязвлений, прогрессивное нарастание содержания аминоаэота в крови в связи с нарушением белкового обмена центрального происхождения).
