Проблемами психического здоровья занимаются представители разных профессий. В этой сфере работают люди с различными профессиональными дипломами, образованием, использующие подходы, которые имеют мало общего друг с другом. Представьте себе, что было бы, если бы в профессию юриста допускались как люди, которые обучались на юридических факультетах университета, изучили все направления права и сдали сложный выпускной экзамен, так и люди, которые, заплатив всего 78 $, прослушали недельный курс об этике поведения и зале суда. Теперь вы понимаете сложность проблемы в сфере психотерапии.
В психотерапевтической профессии медицинские психологи сравнимы с образованными юристами. У большинства из них есть ученые степени, и, если они получили диплом в крупном университете, а не в какой-нибудь независимой клинике, они знакомы с фундаментальными результатами психологических исследований. Некоторые из них сами проводят исследования, например, методик успешной терапии или происхождения эмоциональных расстройств. Но независимо оттого, ведут ли они сами исследования или нет, они хорошо знакомы с психологической наукой и знают, какой тип терапии наиболее эффективен для различных проблем. Например, когнитивные и бихевиористские методы, с точки зрения научной психологии, подходят для лечения приступов паники, депрессии, расстройств пищевого поведения, бессонницы, хронических приступов гнева и других эмоциональных расстройств. Эти методы часто также эффективны или даже эффективнее, чем медикаментозное лечение [118].
Напротив, большинство психиатров — обладателей медицинских дипломов, обучались медицине и фармакологии, но они редко достаточно осведомлены о научном методе или о базовых психологических исследованиях. В XX веке они в основном практиковали фрейдистский психоанализ или производные от него методы: вам нужно обладать медицинским дипломом, чтобы вас допустили к обучению психоанализу. По мере того как популярность психоанализа снижалась и начинала доминировать биомедицинская модель психических расстройств, большинство психиатров стали использовать для лечения пациентов фармакологию, а не различные методы терапевтической беседы. Однако хотя психиатры изучают работу мозга, многие из них плохо знакомы с психологией или с тем, что каждый из терапевтических методов следует подвергать сомнениям и исследованиям, т. е., мало осведомлены о скептической сущности науки. Антрополог Таня Лурманн провела четыре года, исследуя резидентов отделения психиатрии, посещала их учебные занятия и конференции, наблюдала за ними в клинике и в палате экстренной медицинской помощи. Она обнаружила, что от них не ожидается, что они будут много Читать сами — от них требуется усваивать уроки их преподавателей без дискуссий или вопросов. Лекции, посещаемые ими, предлагают практические навыки, а не анализ интеллектуальных проблем: лектор говорит о том, что именно нужно делать, проводя терапию, не обсуждая, почему именно данный метод терапии помогает, или какой метод терапии лучше подходит для решения данной проблемы [119].
Наконец, есть много людей, практикующих только один из многих различных методов психотерапии. У некоторых из них есть магистерская степень по психологии, психотерапевтическому консультированию или клинической социальной работе, у них есть лицензия на работу в сфере какой-то специализации, скажем, брачной и семейной терапии. У других, однако, вообще нет никакого психологического образования или даже просто диплома о высшем образовании. Само понятие «терапевт» не контролируется: во многих штатах любой человек может назвать себя терапевтом, вообще ни имея никакого образования.
За последние два десятилетия, когда количество всевозможных практиков в сфере психического здоровья резко возросло, многие программы обучения психотерапии отделились от университетских программ подготовки научных психологов на факультетах психологии [120]. «Зачем нам изучать математическую статистику и методы исследований? — спрашивают многие выпускники этих программ. — Все, что нам нужно знать — как проводить терапию, а для этого нам в основном нужен клинический опыт». В некотором отношении они правы. Психотерапевты постоянно принимают решения по поводу направления терапии: Что сейчас может быть полезным? В каком направлении нам следует двигаться? Это подходящее время, чтобы рискнуть и поставить под сомнение историю, рассказанную клиентом, или лучше подождать до конца сеанса? Для принятия этих решений требуется знакомство с бесконечным ассортиментом причуд и страстей человеческой психики, в которой таятся и тьма, и любовь.
Кроме того, по самой своей природе психотерапия — это частная сделка между терапевтом и клиентом. Никто не заглядывает через плечо терапевта в приватной обстановке кабинета для психотерапевтических консультаций, готовый наброситься на него, если он (или она) сделает что-то не так. Однако частный характер транзакции означает, что терапевт, который не обучался научным методам и скептицизму, не обладает необходимыми навыками внутренней самокоррекции. позволяющими защититься от когнитивных ошибок, которым мы все подвержены. То, что видят такие терапевты, подтверждает их представления, а представления — определяют, что именно они видят.
Это закрытый цикл, замкнутый круг. Моему клиенту стало лучше? Отлично, то, что я делал, дало эффект. Состояние моего клиента не изменилось, или ей стало хуже? Жаль, но это она сама сопротивляется терапии, у ее проблем очень глубокие причины, кроме того, иногда клиенту необходимо почувствовать себя хуже, прежде чем наступит улучшение. Считаю ли я, что подавленный гнев вызывает сексуальные проблемы? Проблемы с эрекцией у моего клиента должны отражать его подавленный гнев, направленный на его мать или жену. Считаю ли я, что сексуальные домогательства вызывают расстройства пищевого поведения? Булимия моей клиентки должна означать, что она подвергалась сексуальному насилию в детстве.
Мы хотим ясно дать понять, что большинство психотерапевтов — эффективны и что некоторые клиенты, действительно, сопротивляются терапии, и у их психических расстройств есть в реальности запутанная этиология. Эта глава — вовсе не попытка поставить под сомнение полезность психотерапии, так же как утверждение, что наша память допускает ошибки, не означает, будто любые воспоминания следует ставить под сомнение, а публикации о возможном конфликте интересов у ученых не утверждают, будто все ученые фальсифицируют результаты своих исследований. Наша цель — исследовать ошибки, которые могут быть следствием закрытого характера психотерапевтической практики, и показать, как самооправдания способствуют их закреплению.
Для каждого терапевт а, занимающегося частной психотерапевтической практикой, скептицизм и наука — это пути, позволяющие выйти за пределы «замкнутого круга». Скептицизм, например, учит терапевтов осторожности, тому, чтобы не принимать за чистую монету все, что говорит им клиент. Если женщина рассказывает, будто ее мать сажала ей во влагалище пауков, когда ей было три года, скептически настроенный терапевт должен проявлять сочувствие, по не верить буквально, что именно это с ней произошло. Если ребенок говорит, что воспитатель взял его с собой, и они летали на самолете, в котором было полно клоунов и лягушек, терапевт-скептик будет зачарован подобной историей, но не поверит, что воспитатели действительно наняли частный самолет (очевидно, на свою зарплату). Научные исследования дают возможность психотерапевтам улучшить свою клиническую практику и избежать ошибок. Например, если вы собираетесь использовать гипноз, вам полезно знать, что гипноз может Помочь клиентам научиться расслабляться, справляться с болью и бросить курить, но вам никогда не следует использовать гипноз, чтобы помогать клиенту возвращать вытесненные воспоминания, так как ваш загипнотизированный клиент, охотно выполняющий ваши просьбы и подверженный вашему влиянию, часто будет изобретать воспоминания, которым нельзя верить [121].
Однако сегодня есть тысячи психиатров, социальных работников, консультантов и психотерапевтов, занимающихся частной практикой, не обладая ни здоровым скептицизмом, ни знаниями, которыми им следовало бы руководствоваться. Пол Мил, добившийся большого признания и как клиницист, и как ученый-исследователь, однажды отметил, что, когда он был студентом, при подготовке всех психологов они должны были принять на себя «…общее для всех научное обязательство: не позволять обманывать себя и самому не обманывать других. В мире клинической практики произошли некоторые вещи, которые меня в этом отношении тревожат. Этот скептицизм, это страстное стремление не быть обманутым и не обманывать других, перестали быть важнейшим элементом интеллектуального арсенала всех психологов, как это было 50 лет назад… Я слышал о показаниях психологов-экспертов в судах, у которых эта критическая ментальность, похоже, отсутствовала» [122].
