кроме потливости, слабости, повышения температуры тела у больных появляется кашель с увеличением выделения мокроты, которая приобретает гнойный характер. Микроскопически в такой мокроте обнаруживается большое количество полуразрушенных нейтрофильных гранулоцитов, единичные эпителиоциты бронхов и альвеол.
Абсцесс легкого. Обычно возникает как осложнение пневмонии, когда к основному заболеванию присоединяется инфекция. Абсцесс легкого может возникнуть и без предшествующей пневмонии – при заносе инфекции каким‑либо другим путем (гемато‑, бронхо‑, лимфогенным или травматическим). Чаще всего абсцесс вызывается стрептококками, диплококками, стафилококками. Характер мокроты при абсцессе легкого зависит от локализации процесса, его распространенности и периода развития. В раннем периоде развития изолированного абсцесса или нагноения, сообщающегося с бронхом, мокрота выделяется в виде более или менее густой, иногда жидкой массы, обычно не имеющей запаха.
При прорыве в бронхи обширного абсцесса легкого внезапно выделяется значительное (200–600 мл) количество мокроты, чаще всего с гнилостным запахом. В жидкой мокроте при отстаивании образуется три слоя: верхний – слизисто‑гнойный, средний – жидкий (серозный) и нижний – гнойный, который и подвергается исследованию: он содержит пробки Дитриха, мелкие обрывки легочной ткани черного или бурого оттенка (от угольного пигмента и гемосидерина). В некоторых случаях после прорыва и выделения содержимого абсцесса через бронх полного зарастания полости соединительной тканью не происходит и из нее продолжает выделяться мокрота различного характера. Она может быть слизисто‑гнойной, умеренно вязкой или вязкой, часто с примесью крови, или жидкой, гнойной, серозно‑гнойной с указанными выше примесями. Гнилостный запах мокроты обусловлен главным образом наличием анаэробных микроорганизмов.
При микроскопическом исследовании в мокроте обнаруживаются лейкоциты, частью распадающиеся и образующие детрит, эритроциты в различном количестве, фибрин, пробки Дитриха, эластические волокна, указывающие на деструкцию ткани легкого. Об этом также свидетельствуют плотноватые черновато‑бурые некротизированные мелкие частицы, представляющие собой волокнистую ткань с коллагеновыми и эластическими волокнами, включениями угольного пигмента, гемосидерина, а также с кристаллами гематоидина.
Гангрена легкого (обширный некроз легочной ткани, не имеющий четких границ). Характеризуется выделением большого количества мокроты серовато‑буроватого цвета с примесью крови и резко выраженным гнилостным запахом. При отстаивании в ней, так же как и при абсцессе легкого, образуются три слоя.
При микроскопическом исследовании нижнего слоя мокроты обнаруживаются детрит из распавшихся лейкоцитов с мелкими капельками жира, угольный пигмент, гемосидерин, кристаллы жирных кислот, а в мелких некротических клочках – эластические и коллагеновые волокна и кристаллы гематоидина. Бактериологическое исследование позволяет обнаружить обильную микрофлору, состоящую из различных кокков и анаэробных микроорганизмов.
Актиномикоз легкого. Характеризуется образованием в легком очень плотных инфильтратов, склонных к размягчению и появлению свищей, из которых выделяется желтоватый гной.
Если при исследовании гноя из свищей элементы гриба выявить невозможно, прибегают к комплексному исследованию, включающему посев гноя на питательные среды, гистологическое исследование и др.
При актиномикозе легкого исследованию подвергаются пунктат легкого и мокрота, из которой отбираются желтоватые или серовато‑белые зерна, изучаются в нативном препарате, а затем окрашиваются по Грамму.
Аспергиллез легкого. Это поражение бронхов и легких грибами‑аспергиллами наблюдается сравнительно редко, главным образом в условиях профессионального заражения – в результате длительного контакта рабочих пенькового, шпагатно‑прядильного и других производств с материалом, содержащим споры плесневых грибов (с залежавшимся сеном, плодами, зерном, мукой, почвой и т. д.).
Клинические симптомы этого заболевания не являются характерными и нередко напоминают туберкулез легкого. Иногда у больных с аспергиллезным поражением бронхов во время приступа кашля с мокротой могут выделяться частички величиной с просяное зерно. При микроскопическом исследовании видно, что они состоят из сплетения дихотомически ветвящихся нитей мицелия. Обнаруживаются также круглые зеленоватые споры.
Эхинококкоз легкого . При вскрытии эхинококкового пузыря в просвет бронха в мокроте можно найти крючья, обрывки хитиновой оболочки с характерной исчерченностью, иногда сколексы эхинококка, а также кристаллы холестерина и ксантомные клетки.
Туберкулез легкого . Представляет собой хроническое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственных низшим растительным организмам, – лучистым грибам (актиномицетам).
Микобактерии туберкулеза устойчивы к действию кислот, щелочей и спирта. Под влиянием различных факторов микобактерии туберкулеза могут изменять свои биологические и морфологические свойства и превращаться в зернистые, фильтрирующиеся, лекарственно устойчивые и L ‑формы.
Микобактерии туберкулеза обнаруживаются при бактериоскопическом исследовании препаратов мокроты, окрашенных по Цилю – Нельсену. При этом они окрашиваются в красный цвет, а фон препарата – в синий.
Туберкулез характеризуется необычайным полиморфизмом клинических и патоморфологических проявлений и волнообразностью клинического течения вследствие чередования вспышек и затуханий воспалительного процесса.
Заражение туберкулезом происходит чаще всего аэрогенным путем, то есть при попадании микобактерий в организм через дыхательные пути. В месте внедрения микобактерий туберкулеза возникает перифокальное воспаление.
Характер мокроты при туберкулезе зависит от течения процесса. У больных с открытой формой туберкулеза легких в мокроте можно выявить микобактерии туберкулеза и элементы распада туберкулезного бугорка (волокна соединительной ткани).
При продуктивном воспалении в мокроте обнаруживаются элементы творожистого некроза в виде скопления мелких блестящих зернышек среди бесструктурной массы, часто с обрывками эластических волокон, иногда с гигантскими многоядерными клетками Пирогова – Лангханса.
В тех случаях, когда конечным результатом различных форм туберкулезного процесса в легких является распад легочной ткани с образованием полостей и каверн, в мокроте выявляются омыленные или коралловидные волокна и рисовидные зерна.
В мокроте также можно обнаружить обызвествленные эластические волокна (элементы тетрады Эрлиха), которые образуются в старых, полностью или еще не вполне обызвествленных туберкулезных очагах, вскрывающихся по различным причинам. Лучше всего они видны в нативных препаратах из мелких частиц мокроты, особенно при тщательном просмотре их под микроскопом.
Следующим элементом тетрады Эрлиха является обызвествленный творожистый распад, который макроскопически в мокроте имеет вид беловатых крошковатых дорожек, приобретающих под малым увеличением микроскопа вид дорожек, состоящих из черных точечных масс. Третий элемент тетрады Эрлиха – кристаллы холестерина, четвертый – микобактерии туберкулеза, выявляемые при окраске препарата по Цилю – Нельсену.
Рак легкого . Ориентировочно рак легкого делят на три типа: плоскоклеточный, недифференцированный и аденокарциному.
Недифференцированный рак, в свою очередь, разделяют на мелко– и крупноклеточный. Между тремя основными типами рака легкого часто нет четких разграничений, так как в 30 % случаев имеется смешанное строение. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак легкого (45–60 %), на втором по частоте месте стоит недифференцированный рак (20–40 %), на третьем – аденокарцинома (9–12 %). Нужно сказать, что довольно часто встречается смешанный тип, поэтому в каждом отдельном случае рака целесообразно указывать его гистологическую форму.
Различают экзофитный рост опухоли, когда она растет в виде полипа в просвет бронха, и эндофитный, когда опухоль инфильтрирует в стенку бронха.
Цитологическая диагностика рака бронхов основывается на изучении мокроты, промывных вод бронхов или исследовании мазков, взятых непосредственно с измененных участков слизистой оболочки бронхов во время бронхоскопии.
Простота получения материала для исследования и высокий процент положительных диагнозов делают цитологическое исследование мокроты одним из основных методов диагностики рака легкого, причем даже на ранних этапах его развития. Поэтому исследование мокроты в случаях ее появления у больного приобретает особое диагностическое значение.
Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак по степени дифференциации может быть высоко‑, умеренно– и низкодифференцированным.
При определении уровня дифференциации плоскоклеточного рака необходимо учитывать не только морфологические изменения в клетках, но и степень их кератинизации, то есть ороговения цитоплазмы и клетки в целом по сравнению с нормальным плоским ороговевающим эпителием.
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением состоит из эпителиоцитов полигональной или округлой формы, сходных с плоскими клетками покровного эпителия. Цитоплазма клеток, содержащих кератин, четко очерчена, непрозрачна.
Характерным для этой гистологической формы плоскоклеточного рака легкого является формирование из кератина и клеток плоского эпителия раковых (роговых) «жемчужин» и стержневидных образований. Последние могут содержать две‑три раковые «жемчужины» разного размера и более. В некоторых клетках отмечаются признаки жировой дистрофии. Эта опухоль растет медленно и легче верифицируется при цитологическом исследовании нативных препаратов, так как в окрашенных препаратах раковые «жемчужины» теряют свои морфологические особенности.
