Заболевания матери, при которых нужно прекратить кормление: активная форма туберкулеза, тяжелые формы нефритов, декомпенсированные пороки сердца, тяжелый диабет, острый эндокардит, миокардит, злокачественные опухоли, тяжелые формы базедовой болезни, тяжелые формы заболевания крови и кроветворного аппарата, эпилепсия, столбняк, цереброспинальный менингит, дизентерия, сифилис.
Заболевания матери, при которых не нужно продолжать грудное вскармливание: сыпной и возвратный тиф (легкие формы), скарлатина и корь, ангина, грипп, воспаление легких, послеродовые заболевания.
Затруднения при вскармливании со стороны ребенка: плохое состояние ребенка (недоношенные, ленивые сосуны, боящиеся груди); заячья губа, волчья пасть, прогнатизм; насморк, беднаровские афты, молочница; врожденные зубы; короткая уздечка, срыгивание, запоры, поносы.
ПРОБОДЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ – состояние, характеризуещеся нарушением целостности стенки желчного пузыря.
Этиология
Чаще всего встречается при эмпиеме или гангренозном холецистите. Часто прободение появляется на месте пролежня, вызванного длительным давлением конкремента на стенку желчного пузыря.
Клиника
Прободения чаще всего встречаются в области шейки и дна желчного пузыря. При патологии желчного пузыря его содержимое чаще всего инфицировано, реже – стерильно (при стерильной водянке желчного пузыря). Содержимое изливается обычно в «карман», ранее образованный спайками. Образуется перихолецистический абсцесс, прощупывающийся ниже края печени. Стенка живота в этой области напряжена; характерна перемежающаяся лихорадка с ознобом. Также возможна локализация абсцессов под печенью и под диафрагмой. Возможно образование абсцесса в толще передней брюшной стенки при прободении гангренозного желчного пузыря, спаянного с передней брюшной стенкой. При естественном или искусственном прободении такого абсцесса образуется внешний свищ.
При неосумкованной перфорации развивается гнойный перитонит, сначала местный, а затем разлитой.
Клиника перитонита
Первая стадия: внезапные интенсивные боли под правой реберной дугой, чуть позже – разлитые по всему животу; рефлекторная тошнота и рвота. Больной имеет страдальческое выражение лица, покрыт холодным потом и лежит с приведенными к животу ногами; глубокое дыхание вызывает боль, речь обычная, больной тревожен, подавлен, но в полном сознании. Температура повышена до фебрильных значений, артериальное давление слегка понижено. Язык обложен и суховат. При пальпации живот напряжен, при аускультации живота отмечаются сначала усиленные, позже – вялые кишечные шумы, живот слегка вздут. Вторая стадия: состояние больного тяжелое. Больной слаб, жалуется на мучительную жажду, частую рвоту, которая приобретает характер срыгивания. Рвотные массы темные, с фекальным запахом. Кожа влажная, лицо бледное, черты лица заостряются, глаза западают; акроцианоз, конечности холодные, ногти синие.
Диагностика
На основе клинической картины. При операции экссудат брюшной полости окрашен желчью, редко – гнойный.
Лечение
Проводят лапаротомию, холецистэктомию, удаление абсцессов, ревизию брюшной полости с дренированием в отлогих местах брюшины. Назначают антибиотикотерапию.
ПРОБОДЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ – состояние, характеризующеся нарушением целостности стенки внепеченочных желчных протоков.
Этиология
Чаще всего причиной является некроз стенки при длительном ее сдавливании конкрементом. Из всех локализаций прободений желчных протоков наиболее часто встречается прободение общего желчного протока.
Клиника
Содержимое желчных путей чаще всего инфицированное. При ранее сформированных спайках желчных путей содержимое может быть осумковано, сформируется абсцесс. При свободном излитии в брюшную полость содержимое желчного пузыря вызывает сначала местный, а затем разлитой перитонит.
ПРОБОДЕНИЕ КИШЕЧНИКА (НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ) – состояние, характеризующееся нарушением целостности стенки кишечника.
Этиология
Встречается при язвах кишечника различного генеза (туберкулезных, брюшнотифозных и др.), при воспалительных процессах специфической и неспецифической природы, злокачественных опухолях.
Клиника
Наиболее опасным осложнением является перитонит. В зависимости от этиологии перфорация может наступить резко (при брюшном тифе) или с постепенным нарастанием симптомов (при хронических воспалительных процессах стенки кишечника). Состояние таких больных тяжелое. Внезапно возникают жесточайшие боли в области живота с возможной иррадиацией в левое плечо и ключицу. Боли чрезмерной интенсивности, могут вызывать коллаптоидное состояние. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, пульс малый и частый. Живот втянутый, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпация резко болезненна, глубокая пальпация невозможна. При перкуссии печени отмечается тимпанит, иногда притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Больной принимает вынужденное положение, подтянув к животу согнутые ноги.
Диагностика
Рентгенологически выявляется пневмоперитонеум. ОАК показывает лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопению.
Лечение
Оперативное – как можно более ранняя лапаротомия. Одновременно проводят мероприятия по выведению больного из коллаптоидного состояния.
ПРОБОДЕНИЕ ПИЩЕВОДА – состояние, характеризуещеся нарушением целостности стенки пищевода.
Этиология
Обычно наблюдается как осложнение при инородных телах пищевода.
Клиника
Возникают резкие боли в области шеи или за грудиной с возможной иррадиацией в спину. Глотание болезненное и резко затрудненное, температура повышена до 38–39 °С, пульс малый, учащенный. При перфорации шейного отдела пищевода наблюдаются сокращение мышц шеи и отведение ее в сторону прободения стенки, на шее – болезненность и припухлость с подкожной эмфиземой.
Попадание инфицированного содержимого пищевода в окружающие ткани вызывает воспалительный процесс – периэзофагит, затем медиастинит. Вследствие этого возможны парез возвратного гортанного нерва, симптом Горнера (птоз, миоз, анофтальм).
Диагностика
Часто затруднена. Необходима контрастная рентгеноскопия (затекание контраста за пределы пищевода, обтекание инородного тела).
Лечение
Необходимы удаление инородного тела, наложение гастростомы. Питание осуществляют через зонд. Проводят раскрытие места перфорации (эзофагостомию, медиастинотомию).
ПРОВЕДЕНИЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ГИСТЕРЭКТОМИЕЙ – расширенный вид абдоминального родоразрешения, при котором после изъятия плода производятся надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.
Показания: массивные кровотечения, обусловленные отслойкой плаценты и нарушением сократительной функции матки, миома матки, гнойно-токсическая инфекция в родах и длительный безводный промежуток, рубцовые изменения передней стенки, гипотония и атония матки, рак шейки беременной матки. При матке Кувелера должна проводиться экстирпация матки, а не надвлагалищная ампутация из-за вероятности развития кровотечения в дальнейшем, гнойно-септических осложнений, осложнения условий дренирования, усугубления ДВС-синдрома.
Вопрос о гистерэктомии также рассматривается при проведении кесарева сечения у женщин с эндометритом, множественной миомой матки, при разрыве матки по рубцу. Также может быть гистерэктомия у женщин с кесаревым сечением на фоне перитонита.
Объем гистерэктомии должен рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально. Если в яичниках и маточных трубах нет нарушений (опухоли, кровоизлияний и т. д.), придатки следует оставлять.
Осложнения и неблагоприятный исход возможны при несвоевременной гистерэктомии или ее неадекватном объеме. Также важно раннее начало профилактики и лечения геморрагического шока.
ПРОВЕДЕНИЕ СРОЧНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Показания к срочному кесареву сечению подразделяются на показания со стороны матери и показания со стороны плода.
Период с момента постановки диагноза – кесарева сечения и до операции должен быть максимально коротким. В идеале он составляет 15–20 мин.
Абсолютные показания со стороны матери
1. Полное предлежание плаценты, сопровождающееся обильным кровотечением.
2. Преждевременная отслойка нормального расположения плаценты в конце беременности и в первый период родов. Симптомы: острое начало, быстро усиливающаяся боль, болезненность при пальпации круглой связки матки, матка в гипертонусе.
