только тогда, когда по телевизору шел футбольный матч? Ваши овощи – это мясо? Тогда нет необходимости разыгрывать перед врачом адепта здорового образа жизни, с которым просто судьба сыграла злую шутку, наградив гипертонией. Нечего пытаться произвести впечатление на доктора, рассказывая про правильность вашего образа жизни, и показаться лучше, чем вы есть. Ваш врач и без этого будет вас лечить. Утаивая от врача информацию или приукрашивая ее (распространенный пример – результаты самостоятельно измеренного давления), вы в итоге сами себе делаете хуже. И позвольте вам напомнить: мы связаны обязательством соблюдать врачебную тайну! Если вы говорите нам: «Пожалуйста, пусть это останется между нами», то так оно и будет. Иначе врач рискует потерять разрешение на работу, то есть допуск к врачебной практике.
Лишь в редких случаях пациентам удается поистине впечатлить врачей своим образом жизни. Как это, например, удалось одному 70-летнему пациенту с диагнозом старческий диабет (диабет 2-го типа). В больнице я ломал голову над схемой медикаментозного лечения для этого пациента и хотел прописать ему лекарство от повышенного содержания сахара в крови, которое он, если верить старой выписке из истории болезни, принимал, когда у него обнаружили диабет. Однако мужчина уверял, что его показатели сахара нормализовались безо всяких медикаментов. Говорил, что преодолел сахарную болезнь с помощью спорта и здорового питания. Доверяй, но проверяй. Я попросил, чтобы в лаборатории перепроверили его значения HbA 1c (гликированный гемоглобин). Здесь мы сталкиваемся с нашим старым знакомым: HbA 1c – это, собственно говоря, гемоглобин. Но не обычный гемоглобин, а та часть пассажирских сидений для кислорода, которая химически связывается с сахаром. Чем больше вырастают показатели сахара в крови за последние два-три месяца, тем выше HbA 1c. Гликированный гемоглобин у этого пациента был в рамках нормы здорового человека, или же диабетика, очень эффективно поддерживаемого лекарствами. А поскольку мужчина таблеток больше не глотал, то стало очевидно, что сахарной болезни больше нет! Если смена жизненных привычек дает успешные результаты и вылечивает хроническое заболевание, то врач может только порадоваться вместе с пациентом. Но, к сожалению, это скорее очень редкий случай.
Проблема одна, медикаментов много
Далее я расскажу о некоторых распространенных медикаментах и о проблемах, которыми может сопровождаться их прием. Те из вас, у кого (пока еще) нет высокого давления или кому эта тема кажется узкоспециальной, могут сразу переходить к восьмой главе – ничего важного вы не упустите.
Если смена привычек не приводит к понижению давления, то гипертонику не обойтись без медикаментов. Средства, которые прописывают чаще всего, подразделяются на четыре группы: ингибиторы АПФ (и родственные им препараты), бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Хотя все они понижают кровяное давление, в организме они действуют совершенно разными путями.
Бета-блокаторы потому так и зовутся, что блокируют бета-адренорецепторы, кото-рые находятся на внешней стороне клеток сердечной мышцы. Когда симпатикус собирается повысить пульс и кровяное давление, он высылает гормон стресса адреналин. Трудовые будни гормонов можно себе представить примерно как работу разносчика часто столь нежеланных газет и проспектов: он всегда в пути и не имеет другой возможности доставить рекламу, кроме как через почтовый ящик или позвонив в дверь.
Так вот, бета-блокаторы наклеивают на почтовый ящик этикетку «Рекламу сюда не бросать», а звонок просто отвинчивают. Сигнальное вещество адреналин напрасно старается доставить послание симпатикуса. Тут, конечно, возникает вопрос, зачем блокировать гормон стресса, ведь все же он выполняет определенную функцию и имеет смысл. Прежде чем пространно все это здесь объяснять, вгоняя вас в скуку всякими биохимическими подробностями, воспользуюсь-ка я лучше таким примером, знакомым каждому из личного опыта: вот вы заболели, без сил лежите в постели, и наверняка вам будет намного лучше и вы быстрее пойдете на поправку, если никто не будет то и дело стучать вам в дверь и орать, что, мол, скорее нужно выздоравливать. Да, и если шеф не будет звонить вам каждые полчаса с вопросом, когда же вы выйдете на работу.
К сожалению, бета-блокаторы угнетают также и рецепторы в бронхах, тем самым препятствуя расширению дыхательных путей. Скорее всего, возникнут проблемы, особенно если пациент страдает от астмы или ХОБЛ[11].
Начав принимать бета-блокаторы, человек получает негативные последствия подавленного симпатикуса. Он был полон сил, а теперь чувствует себя усталым, лишенным энергии, безвольным. Пальцы рук и ноги холодные, могут беспокоить головокружения и нарушиться сон. Возможны неполадки с половой жизнью: убывает желание, а у мужчин еще и способность к эрекции. Все это – вероятные побочные эффекты препарата для понижения давления. Они особенно ощущаются в первый месяц приема, затем организм мало-помалу приспосабливается и принимает ответные меры. Как уже упоминалось, я очень много говорю с пациентами об этих побочных воздействиях. Понятно, что люди их воспринимают как серьезные неприятные помехи, а вот высокое давление, к сожалению, далеко не всегда считают чем-то опасным.
Трудный вопрос, который я постоянно задаю сам себе (и, думаю, многие мои коллеги наверняка тоже): стоит ли рассказывать пациентам о побочных неприятных моментах до того, как они начнут принимать медикаменты или лучше подождать, пока они сами не придут с соответствующими жалобами? Если о побочных действиях лекарства рассказывает врач, это порой звучит более убедительно, чем когда читаешь о них в инструкции к препарату. Если пациента предупредить заранее, то, может быть, он спокойнее отнесется к негативным проявлениям: «Ах да, врач меня предупреждал, мне не стоит беспокоиться». С другой стороны, заблаговременное предупреждение может заставить человека излишне прислушиваться к себе: «Я стал сильно уставать, чувствую слабость. Может, прекратить прием медикамента? Говорил же врач, что лекарство может вызывать такую реакцию».
Ни в одном учебнике не написано, какой из подходов правильный. Здесь требуется умение разбираться в людях. Как врач, я должен в подобной ситуации быстро взвесить, какой из вариантов лучше подойдет именно тому человеку, который доверил мне заботу о своем здоровье.
Ингибиторы АПФ тормозят работу ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Молекула с таким труднопроизносимым названием участвует в непрерывно продолжающейся телеконференции между сердцем и почками. Как уже упоминалось, между сердцем и почками есть внутренняя взаимосвязь.
Когда в сосудистой системе с точки зрения сердца слишком много жидкости, оно начинает предъявлять почкам претензии: давайте, мол, поскорее и побольше выводите. Почки, в свою очередь, привередничают, если в системе слишком мало жидкости, ведь они могут выполнять свою работу только при определенном минимуме давления крови. Они заботятся о том, чтобы в кровеносных путях оставалось больше воды и
