подтвердили, что в Великобритании пациенты с тяжелыми травмами получали медицинскую помощь очень низкого качества и многие из них умирали, хотя имели возможность выжить. Находясь под нарастающим давлением и влиянием членов комитета Королевского колледжа хирургов, Министерство здравоохранения наконец согласилось выделить средства на создание травматологического центра в американском стиле в Сток-он-Тренте, Мидлендс. Когда разгорались споры о необходимости дополнительной медицинской помощи на догоспитальном этапе, Центр обслуживал полмиллиона человек и находился под контролем всего одного коронерского офиса, а потому в первую очередь Стоук обратил внимание на эту область. Опять же, выводы были интересными, но разочаровывающими. Из 409 смертей от травм 152 наступили до госпитализации. Средний возраст пациентов составил 42 года. Используя те же критерии в исследованиях предотвратимых смертей Королевского колледжа хирургов, мы выяснили, что как минимум 60 из 152 пациентов можно было спасти; смерть 51 человека можно было предотвратить, уделив внимание обструкции дыхательных путей. Вывод был прост: первая помощь на месте происшествия могла спасти множество молодых людей. Однако насколько много усилий для этого нужно приложить?
Выводы относились прежде всего к пациентам с черепно-мозговыми травмами, которые находились без сознания и либо заглатывали язык, либо не могли прокашляться и очистить дыхательные пути. За исключением этапов А и В, имелся ли смысл терять время на месте происшествия на другие вмешательства, особенно если у пациента было кровотечение? Дискуссия на эту тему разгорелась в Соединенных Штатах, которые более чем на 10 лет опережали нас в развитии здравоохранения. Несмотря на работу пилотного центра в Сток-он-Тренте, значительно ситуация в Великобритании не улучшилась.
В отчете Национального контрольно-ревизионного управления Великобритании снова говорилось о многих проблемах в отделениях неотложной помощи государственных больниц и необходимости масштабных улучшений. В том же году Британская ортопедическая ассоциация представила подробный обзор травматологической помощи, оказываемой в 263 государственных больницах, где наблюдался дефицит персонала и оборудования. Авторы обзора пришли к выводу, что наши усилия не шли в ногу с достижениями в технологиях и стратегиях. Как и мы, они настаивали на создании региональных травматологических центров, где старший медицинский персонал будет лично работать с пациентами на грани жизни и смерти. Эта концепция была не такой уж и сложной. Через 5 лет та же рабочая группа опубликовала результаты сравнительного исследования, которое показало, что в Великобритании статистика хуже, чем в швейцарской, германской и американской системах. Все продолжалось в том же ключе. Когда кто-то обратил бы на это внимание?
Пожалуй, наиболее шокирующим исследованием из опубликованных стало «Конфиденциальное Британское исследование послеоперационных смертей». В нем говорилось, что 60 % травмированных пациентов, умерших после хирургического вмешательства, не получили медицинской помощи надлежащего качества. Это серьезное обвинение в адрес любой системы здравоохранения, медико-правовое минное поле с потенциально разорительными компенсациями. Рекомендации были ясны.
Государственные больницы, где безответственно относились к пациентам с травмами, нуждались в радикальных реформах.
Необходимо было открыть региональные травматологические центры, где врачи-консультанты со своими бригадами дежурили бы круглосуточно, чтобы проводить медицинскую сортировку и ускорять оказание медицинской помощи.
Прошло 15 лет с тех пор, как в отчете Королевского колледжа хирургов были даны те же рекомендации. За этот период множество пациентов умерло, хотя могло выжить. Что еще хуже, мы теряли не только пациентов с травмами. Я был хорошо знаком с аппаратами искусственного кровообращения, которые использовались для спасения пациентов с инфарктами в США и Европе, но Национальная служба здравоохранения не была готова закупить их даже для кардиохирургических центров.
«Хватай и беги» или «оставайся и действуй»
Все мы гении. Но если вы будете судить рыбу по ее способности взбираться на дерево, то она проживет всю жизнь, считая себя глупой.
Альберт Эйнштейн
По моим предыдущим комментариям вы могли предположить, что у меня есть претензии к медицинской помощи на догоспитальном этапе. Должен отметить, что я с глубочайшим уважением отношусь к фельдшерам скорой помощи и парамедикам, которые изо дня в день выполняют тяжелую работу. Если бы у них было больше времени, я бы регулярно приглашал их в операционную, чтобы они видели, что происходит с их пациентами. Я старался замолвить за них словечко и рекомендовал эту работу многим людям, включая своего сына. Однако еще до того, как Национальная служба здравоохранения перешла от оказания первой помощи к так называемому продвинутому жизнеобеспечению на догоспитальном этапе, в США появились данные, что в инвазивных процедурах часто нет необходимости и что во многих случаях они приводят к худшему исходу.
Как уже было сказано, кровотечение из внутренних органов – это опасная для жизни проблема, которую можно решить только хирургическим путем. Таким образом, быстрая транспортировка пациента в больницу, где ему могут оказать необходимую помощь, – важная часть спасения человека. «Хватай и беги» – это подходящий термин. Раньше сотрудники скорой помощи делали именно это. Естественно, они должны были сначала прочистить дыхательные пути и стабилизировать шею. Вспомогательное дыхание осуществлялось посредством воздушного мешка с клапаном и лицевой маски, а не трубки в трахее, потому что такие длительные процедуры, как установка катетеров и введение эндотрахеальной трубки, относились к другой стратегии – «оставайся и действуй». Разумеется, четкой границы между «хватай и беги» и «оставайся и действуй» нет. У каждого травмированного пациента есть индивидуальные потребности, поэтому обобщенные протоколы многим не подходят. В связи с этим некоторые хорошо финансируемые системы здравоохранения направляют на место происшествия врачей, но те неизменно находят причину для вмешательства.
Что особенно беспокоило меня как хирурга, так это рекомендация ATLS по введению 2 литров водного раствора травмированным пациентам с низким артериальным давлением. Во-первых, невозможно было понять, какие именно внутренние повреждения у них были, а во-вторых, при вазовагальном шоке кровяное давление снижается даже при отсутствии кровопотери. На догоспитальном этапе артериальное давление легко неправильно интерпретировать. Тогда считалось, что, если пульс не прощупывается на запястье, то давление упало ниже 80 мм рт. ст. А если пальпируется лишь пульс на сонной артерии на шее, давление, скорее всего, снизилось до 60 мм рт. ст. Однако у всех моих пациентов, подключенных к аппарату искусственного кровообращения, показатели держались на уровне 60–70 мм рт. ст. Значение имеет ток крови, а не давление. Есть лучшие способы контролировать шок, вызванный кровотечением.
Один из таких способов взят из игры в теннис: 0 – 15–30 – 40 – игра окончена. Потеря 15 % объема крови, или 750 миллилитров, сопоставима с донорской сдачей и не влияет на давление. Тем не менее она ускорит пульс приблизительно до 100 ударов в минуту, и пациент,
