происшествия, поэтому критически важный «золотой час» давно прошел.
Как повлияло на пациентку введение препаратов и интубация? Как и ожидалось, артериальное давление упало, и за этим последовало вливание больших объемов водных растворов и кардиостимулирующих препаратов. Автомобиль скорой помощи пришлось остановить на обочине, чтобы провести реанимационные мероприятия.
Более чем через 1,5 часа с момента аварии женщину передали в руки больничных врачей, но старшего хирурга не оказалось на месте. К тому времени пульс уже не прощупывался, температура тела снизилась, а уровень кислоты в крови повысился. Боясь ее потерять, врачи провели рентгенографию грудной клетки уже через несколько минут после госпитализации. На снимке были видны сломанные ребра с правой стороны и скопление крови вокруг легкого.
Состояние бедной женщины было настолько тяжелым, что врачи отделения неотложной помощи попросили дежурного хирурга-ординатора вскрыть правую половину грудной клетки прямо на месте. К сожалению, ординатор не увидел сильного кровотечения, которое требовалось остановить. Когда опытный кардиохирург присоединился к операции, ситуация уже стала плачевной. Он решил продлить разрез через грудину на левую сторону и приступил к прямому массажу сердца.
Какие повреждения он обнаружил? Этот вопрос я задал на встрече по заболеваемости и смертности. Я уже знал подробности от Барнарда, рассказавшего мне о результатах посмертного патолого-анатомического исследования.
Младшие врачи выдвигали предположения, но я прекрасно понимал, что они не догадаются.
– Поставьте себя на место работников скорой помощи, – сказал я. – С чем они, по всей вероятности, боролись? Было ли правильным решением ввести эндотрахеальную трубку и провести вентиляцию легких прямо на месте аварии?
– Они сделали это не только для того, чтобы она угомонилась, – прощебетал один дерзкий студент.
– Это должно было упростить катетеризацию вены, – ответил я строго.
– Столкновение произошло на большой скорости, так что, возможно, произошел разрыв аорты или бронха, – предположил один из младших ординаторов.
– Подумайте об этом, – сказал я. – Если бы кровотечение было из аорты, она бы умерла гораздо быстрее. Если бы произошел разрыв бронха, во время вентиляции легких ее голова и шея раздулись бы, словно воздушный шар.
Сообразительный старший ординатор предположил, что изменения в артериальном давлении вызвала тупая травма сердца, возможно с протекающим клапаном. Это могло бы произойти, если бы женщина ударилась грудью о подголовник переднего кресла.
Более того, в такой ситуации агрессивное вливание растворов усугубило бы сердечную недостаточность, что соответствовало клинической картине.
Мы рассматривали варианты один за другим, но правильного ответа так и не прозвучало. Меня это не удивило. «Механизм травмы», как мы его называем, был необычным для эры ношения ремней безопасности. Во время аварии произошло резкое торможение и вращение в правую сторону. Грудную клетку можно рассматривать как колоколообразную структуру с наполненными кровью образованиями в центре. При резком торможении колокол замирает, в то время как его «язык» продолжает движение, из-за чего тяжелый столб крови, который представляет собой аорта, разрывается в том месте, где он соединен с позвоночником.
Сердце тоже тяжелое, но обычно его амортизируют грудина спереди и позвоночник сзади. Однако, если удар приходится сбоку, сердце проворачивается вокруг своей оси, в результате чего происходит торсионная травма.
При сильном ударе перикард разрывается.
Так что же обнаружил старший хирург?
Срочно приступив к прямому массажу сердца, он увидел разрыв в соединительнотканной оболочке, в который он «мог просунуть кулак». Однако разрывы перикарда обычно сильно не кровоточат. Так откуда же шла кровь? Ему было нелегко найти отверстие в верхней из двух вен, идущих к сердцу из левого легкого. Разрыв был спрятан за желудочками в задней части грудной клетки, однако закрыть отверстие парой швов оказалось довольно легко.
Как писал об инциденте сам Барнард, «источником кровотечения стала вена, которая медленно кровоточила». Верхняя легочная вена женщины была около 1,5 сантиметра в диаметре и 3 сантиметров в длину. Давление внутри нее не превышало 15 мм рт. ст., что несравнимо меньше давления 120 мм рт. ст. в артерии. Сгустка крови, образовавшегося на разрыве, было бы достаточно для остановки кровотечения при падении венозного давления.
Несмотря на все усилия опытного кардиохирурга, женщину не удалось спасти из-за произошедших нарушений обмена веществ. Врачи использовали столько ампул адреналина в тщетных попытках запустить сердце, что больничные запасы иссякли. Во время расследования патологоанатом сказал: «Повреждение было небольшим, но не в том месте, где его искали. Если бы она была пристегнута, с ней все было бы в порядке». Печально, но факт. Некоторые специалисты считают, что женщина могла выжить даже без лечения.
С моей точки зрения, резкое снижение артериального давления во время извлечения из автомобиля объяснялось смещением желудочков в разорванной сердечной сумке. Даже если не случилось тогда, то к такому результату привел массаж сердца, и было очевидно, что разрыв в кровеносном сосуде можно было устранить только хирургическим путем. Вливание водных растворов для повышения артериального давления бесполезно, и мы возвращаемся к аналогии с протекающей емкостью. Представьте бутылку с апельсиновым соком с отверстием в середине. Из нее просачивается жидкость, и чем больше воды вы подливаете, тем более разбавленным становится сок. То же самое относится к гемоглобину и факторам свертывания крови. Постоянное разбавление крови водными растворами ухудшает транспортировку кислорода и метаболическую функцию, из-за чего бедное сердце не может нормально работать. Итак, лучше ли «хватать и бежать», отказавшись от реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе? Мой опыт говорит о том, что да.
Однажды в выходной день, когда я был старшим ординатором в Мидлсекской больнице, меня предупредили о прибытии автомобиля скорой помощи с подростком, которому полицейский выстрелил в левую половину грудной клетки. Парня доставили в отделение неотложной помощи прямо за Оксфорд-стрит через полчаса после инцидента. Пациент находился в сознании и был в возбужденном шоковом состоянии. Артериальное давление составляло 85 мм рт. ст. Вздутые яремные вены выделялись на фоне потной бледной кожи. К счастью, это был 1985 год, поэтому попытки реанимации на догоспитальном этапе не принимались. Я прижал пальцы к запястью, нащупал слабый пульс и быстро повез парня в рентгенологическое отделение, пока для нас готовили операционную.
Рентген показал то, что я и ожидал увидеть. Широкая тень сердца свидетельствовала о сгустке крови в перикарде, и в обеих грудных полостях была свободная кровь. Низкоскоростная пуля находилась в правой половине грудной клетки над диафрагмой, и по положению входного отверстия я понял, что она прошла прямо через сердце и оба легких. Мы прибыли в операционную без каких-либо внутривенных вливаний, и анестезиолог-ординатор быстро ввел пациента в состояние наркоза. Как и ожидалось, артериальное давление снизилось после введения анестетиков и установки эндотрахеальной трубки, однако мы заранее
