места трагедии, приняла на себя основной удар. Ей помогли Хаммерсмитская больница, больница Вестминстера и Челси, а также другие первоклассные медицинские учреждения поблизости.
Что передовые травматологические бригады делают на догоспитальном этапе? Как во французской системе, в Великобритании все начиналось с установки внутривенных канюль и введения водных растворов. Затем медицинские работники стали вводить эндотрахеальные трубки. Как уже было сказано, обе процедуры могут спасти жизнь, однако они же способны и причинить вред. К тому моменту, как британские медики начали практиковать внутривенное введение водных растворов на догоспитальном этапе, американцы уже пришли к тому, что делать этого не стоит.
Как я уже говорил, невозможно точно определить объем кровопотери, просто оценив жизненные показатели на обочине дороги. В реальном мире человеческая физиология не действует по четкому алгоритму.
При сильном кровотечении частота сердечных сокращений может снизиться.
Согласно одной из теорий, тело запускает 2-фазный ответ на кровотечение. Сначала усиленная выработка адреналина, вызванная испугом, приводит к учащению сердцебиения и повышению артериального давления из-за сужения мелких кровеносных сосудов, а за этим следует замедление сердцебиения, что, по всей вероятности, связано с блуждающим нервом, контролирующим работу сердца, легких и кишечника. Другая теория гласит, что во всем виновато кровотечение в брюшной полости вокруг внутренних органов. Какой бы ни была причина, все может быть не таким, каким кажется. Повышенное внутричерепное давление, различные препараты и притупленные физиологические реакции могут запутать врачей.
В 1994 году Консенсусный комитет по реанимации при геморрагическом шоке сообщил, что по данным, полученным от пациентов и экспериментальным путем, ограничение вливаний водных растворов или полный отказ от них до хирургической остановки кровотечения улучшал выживаемость. Хотя вентиляция легких через эндотрахеальную трубку может спасти пациента без сознания, она способна также и навести хаос, если из травмированных легких воздух попадет в грудную полость. Положительное давление усугубляет утечку воздуха, что приводит к накоплению воздуха под давлением. Более того, срединные структуры, включая сердце, могут сместиться в противоположную сторону груди и надавить на неповрежденное легкое. Это называется напряженным пневмотораксом, и его необходимо как можно скорее облегчить путем введения дренажной трубки.
Врачей скорой помощи и высококвалифицированных парамедиков учат облегчать пневмоторакс путем введения иглы через грудную стенку между ребрами. Вам может показаться, что это просто, однако это не так, особенно если у пациента ожирение. Более того, множество американских исследований показали, что частота травматического пневмоторакса значительно преувеличена. В одном из отчетов говорилось, что на каждые 20 введений игл приходился только 1 случай напряженного пневмоторакса, и даже после ножевых и огнестрельных ранений его распространенность составляла всего 0,3 % (среди тех, кто оставался в сознании при прослушивании звуков дыхания). В одной из статей и вовсе говорилось, что 60 % случаев напряженного пневмоторакса были связаны с именно с вентиляцией легких с положительным давлением на догоспитальном этапе – она вызывала разрыв тонкостенных кист на поверхности легкого.
Следующим шагом стало обучение установке плевральной дренажной трубки. Даже я не хотел бы это делать, сначала не проанализировав рентгеновский снимок грудной клетки, потому и описал опасности этой процедуры в «Острие скальпеля». Вслепую введенные дренажные трубки могут проткнуть сердце и легкие или пройти через диафрагму в брюшную полость. В итоге работники вертолетной скорой помощи решили, что им следует вскрывать грудную клетку прямо посреди улицы, если они заподозрили ножевое ранение сердца. Все это было описано в руководящих принципах ATLS и с энтузиазмом продвигалось сосудистым хирургом Каримом Брохи, который был сотрудником вертолетной скорой помощи Лондона.
Брохи запустил импровизированный сайт Trauma.org, где об экстренном вскрытии грудной клетки говорилось следующее: «Общепринятые показания включают проникающие ранения грудной клетки с артериальным давлением ниже 70 мм рт. ст. (американцы в таких случаях даже не проводят переливание крови) в сочетании с бессознательным состоянием, а также остановку сердца, тупую травму грудной клетки человека без сознания и с низким артериальным давлением, а также сильное кровотечение (кровопотеря более 1500 миллилитров) из плевральной дренажной трубки». Вот вам скальпель, действуйте! Только сначала удостоверьтесь, что вы справитесь с тем, что обнаружите. Разрез грудной стенки – это самая простая часть.
Хотя я неоднократно успешно вскрывал грудные клетки в отделении неотложной помощи, я ни разу своими глазами не видел пациента, который выжил бы после внебольничной торакотомии. Зато, к сожалению, мою бригаду не раз вызывали, чтобы зашить грудную клетку после того, как человек, вскрывший ее, не обнаружил ничего значимого и не придумал, что делать дальше. Это обескураживает. В 2003 году Американский колледж хирургов отметил: «Хотя Великобритания, Германия, Испания и Япония выступили за догоспитальную торакотомию при травматической остановке сердца, это не та процедура, которую должны проводить парамедики». Я бы добавил: «И другие нехирурги». На большинстве вертолетов и автомобилей скорой помощи, финансируемых благотворительными организациями, работают волонтеры и энтузиасты разных специальностей и уровня подготовки. В Оксфорде некоторые из них являются врачами общей практики, а не сотрудниками отделения неотложной помощи.
Естественно, что, обучившись новой процедуре и получив право ее проводить, вы захотите прибегнуть к ней. Я чувствовал то же самое, узнав, как просверливать отверстия в черепе, однако нельзя забывать, что любая процедура связана с риском.
Тем не менее нужно отдать должное тем, кто рискует и добивается успеха. Лондонская вертолетная скорая помощь стала лидером в этом агрессивном подходе, и любая жизнь, спасенная от косы Мрачного Жнеца, приносила им славу. Ретроспективный обзор случаев проникающих травм с последующей остановкой сердца 1993–1999 годов показал, что на догоспитальном этапе было проведено 39 торакотомий, но только 4 пациента дожили до выписки из больницы. При этом 3 из них не диагностировали повреждений мозга, а 1 остался инвалидом.
Хотя лондонские достижения запустили процесс изменений, наша цель заключалась в том, чтобы создать сеть травматологических центров по всей стране, и для этого была сформирована национальная консультативная группа. В нее вошли медицинские эксперты соответствующих хирургических специальностей, а также медсестры, работники государственных больниц и другие медики. У нас появилась основа для пациент-центрированного подхода к тяжелым травмам, который включал помощь на догоспитальном этапе, реанимацию, экстренные хирургические вмешательства и даже реабилитацию – «Золушку» травматологии. Были приняты строгие инструкции, и каждый регион адаптировал их под свою географию и население, которое обслуживал. Наконец приоритетом стала доставка травмированного пациента в нужное место и в нужное время ради нужной помощи.
Лондонские больницы обслуживали относительно небольшую территорию, и теперь скорой помощи не требовалось много времени, чтобы доставить пациента в один из четырех крупных травматологических центров. Впрочем, в сельской местности и других городах, где только одна учебная больница могла предоставить несколько хирургов-специалистов
