на сердце. С ними мы сейчас и познакомимся поближе.
Когда врачи устанавливают новый сердечный клапан или прокладывают шунт (это, кстати, более кропотливая работа), они должны остановить сердце. Потому что трудно ведь оперировать, если оперируемый объект постоянно скачет туда-сюда, как это делает бьющееся сердце. Лишь в редких случаях есть возможность проложить шунт, не останавливая сердце, и это колоссально упрощает операцию.
Сердце координирует последовательность своих движений с помощью электрических токов. Клетки сердечной мышцы производят эти токи, впуская в себя или испуская заряженные частицы. Когда врачам надо обездвижить сердце, они впрыскивают в коронарные сосуды жидкость, которая содержит большое количество калия и магния. В такой среде сердечные клетки теряют способность полноценно работать; они не производят токи, и насос останавливается. Жидкость к тому же очень холодная, что подавляет все процессы обмена веществ. Благодаря этому сердце может дольше обходиться без активного кровоснабжения. На этом месте я всегда думаю про то, что мы продукты ставим в холодильник как раз для того, чтобы они дольше сохранялись. Принцип действительно тот же: медленнее протекающий обмен веществ. Подобным замедлением, кстати, пользуются все звери, впадающие в зимнюю спячку. Ведь предельно замедленный метаболизм требует значительно меньше энергии, и, следовательно, организм может значительно дольше жить за счет своих резервов.
Работу сердца во время операции берет на себя сердечно-легочный аппарат (аппарат искусственного кровообращения). Через канюлю кровь из вен перед правым предсердием или же из самого предсердия отводится в аппарат. Там она протекает вдоль тонкой мембраны, которая выполняет задачу легких: здесь кровь насыщается кислородом. Затем она через канюлю снова попадает в организм, а точнее, прямиком в аорту. В аппарате искусственного кровообращения есть насос, который обеспечивает постоянное движение крови по кругу.
Кровяные пластинки и прочие виды сгустков, к сожалению, очень крепко держатся за стенки сосудов. Попав в аппарат, они при контакте с чужеродным материалом предполагают, что тут нужно срочно закрыть рану, поэтому прикрепляются и запускают процесс коагуляции. Чтобы отсрочить этот процесс, пациентам перед операцией дают щедрую дозу антикоагулянтов. Аппарат к тому же отфильтровывает из крови постоянно образующиеся сгустки. Поскольку путешествие по сердечно-легочному аппарату протекает более бурно, чем в живом сердце, то в турбулентном потоке кровяные клетки может буквально разорвать. Может также образовываться пена. Если при этом возникают пузырьки воздуха, это тоже опасно, потому что они, как говорилось выше, могут закупорить сосуд. Загубленные клетки, воздушные пузырьки и сгустки. Операция с участием такого аппарата – это, безусловно, большая нагрузка. У некоторых и без того тяжелобольных пациентов во время такой операции случается инсульт или инфаркт; примерно один из 100 в ходе оперативного вмешательства умирает.
Некоторым пациентам такие операции делать не решаются из-за заведомо высокого риска. Если в аорте сильный кальциноз – такую аорту врачи называют фарфоровой, – то подключать аппарат искусственного кровообращения слишком опасно. Вследствие введения канюли в сильно обызвествленный сосуд отложения во время операции могут высвобождаться и с потоком крови добираться до мозга, и тогда есть риск, что они вызовут инсульт. Если у пациента фарфоровая аорта, то остается единственная возможность оперативного вмешательства – катетер, проталкиваемый через сосуды. А большая операция на сердце в этом случае табу.
Создание такого сердечно-легочного аппарата со всеми необходимыми механизмами было по-настоящему смелым и гениальным шагом, открывшим возможность делать практически все практикуемые сегодня операции на сердце. Впрочем, даже этот аппарат, мне кажется, все равно более простой, если сравнивать с тем, что было создано «инженером» по имени эволюция.
Шунтирование: Будьте добры, пройдите сюда
Когда сосуды сильно сужены, врачи по возможности применяют медикаментозные меры. Следующий шаг – они пытаются расширить сосуд баллонным катетером и вставляют в него стент, чтобы поддерживать его в открытом состоянии. Но иногда все это уже не помогает, например, если в одной из сердечных артерий сразу несколько сужений подряд или если поражены несколько больших сосудов. Поскольку врачи не могут «прошить» стентами все сердце, они в таких случаях принимают решение проложить дополнительную дорогу (шунт, или по-английски bypass), то есть пустить транспортный поток в обход. Иногда за одну операцию они устанавливают сразу несколько шунтов.
Строительный материал хирурги берут из организма оперируемого. Как правило, они используют для этого две артерии грудной стенки, которые пролегают по внутренней стороне ребер. Их отделяют от изнанки грудной клетки и подсоединяют к коронарному сосуду. В этом случае реберные артерии (они пролегают непосредственно под ребрами) берут на себя задачу кровоснабжения грудной клетки. Если не хватает артерий грудной стенки, врачи дополнительно используют сосуд из предплечья. Чтобы не нарушать кровоснабжения в руке, позаимствовать можно одну из двух артерий предплечья. Эти новые обходные пути пришивают одной стороной к аорте, а другой – к закупоренному коронарному сосуду, место стыка располагается, разумеется, позади сужения.
Раньше хирурги в качестве материала для перемычек использовали в основном ножные вены. Но опыт показал, что они после операции шунтирования гораздо чаще и быстрее, чем артерии, обызвествляются. Поэтому теперь врачи предпочитают пересаживать артерии. На сегодняшний день вены – это выбор второй очереди. К сожалению, иногда медицине требуется время на то, чтобы получить наработки, собрать далеко не маловажные сведения и внедрить в практику новые методы.
Шунты могут и в других участках организма выполнять роль перемычек в обход сужений. В частности, такие операции делают при «витринной болезни», когда сужены артерии в ногах. В наши дни нейрохирурги умеют также делать шунтирование в мозге. Существуют потрясающие возможности перекидывать мосты и через более длинные участки. Меня особенно восхитил метод, при котором с помощью специальных полимерных трубочек кровь из подмышечной артерии (Arteriaaxillares) отводится к тазовой области и ногам. Звучит совершенно невероятно, но во время практики, в последний год обучения, мне выпала возможность присутствовать на такой операции. Хирург, прокладывавший под кожей искусственную трубку, и в самом деле напомнил мне водопроводчика, занятого подсоединением стиральной машины.
Даже неосложненное шунтирование на сердце представляет для пациента большую нагрузку. Для проведения вмешательства хирурги вынуждены рассекать грудную клетку. На заживление уходит от 10 до 12 недель. Поэтому в первые недели даже чихать и кашлять ужасно больно, несмотря на то, что пациенты, следуя рекомендациям, обхватывают себя в момент приступа кашля за грудную клетку и придерживают грудину. Поначалу строго запрещено поднимать тяжести, равно как и поворачиваться назад в положении сидя, что для человека, сидящего за рулем, обычное и необходимое движение. Поэтому врачи настоятельно не советуют своим пациентам водить машину в первые шесть
