недель после операции. Список на самом деле намного длиннее, но его следует обсуждать с врачом в каждом конкретном случае.
Замена сердечного клапана: Новые вентили
За то, чтобы кровь текла в нужном направлении, отвечают четыре неустанно работающих сердечных клапана. Они закрывают ей путь назад после того, как она, движимая толчком насоса, пройдет через предсердия или желудочки. Клапаны между предсердиями и желудочками называются створчатыми, а те, что между желудочками и артериями, – карманными. Кстати, для тех, кого интересует техническая сторона дела: это возвратные клапаны, в которых возникающий вследствие прокачки жидкости обратный поток закрывает вентиль.
Поскольку сердце в течение жизни стучит много миллиардов раз, то клапаны тоже открываются и закрываются миллиарды раз. Обычно они справляются с этой работой, не требуя никакого техобслуживания. Но не всегда. Бывает, что дети рождаются с пороками сердечных клапанов, тогда хирурги исправляют ошибку с помощью операции. У некоторых пациентов клапаны разрушает воспалительное заболевание – эндокардит. Клапаны сердца могут также износиться с течением жизни, и тогда они в какой-то момент перестают как следует закрываться. Чаще такое происходит в левой половине сердца, потому что в ней давление выше.
Рис. 18
Из-за неисправно закрывающегося клапана сердце вынуждено проделывать дополнительную работу. Во время учебы я сам себе объяснял это так: при негерметичном закрытии примерно половина объема крови оттекает обратно, и поэтому сердце должно выполнять двойную работу, чтобы поддерживать привычный поток в нужном направлении. Если же клапан сузился, то сердцу приходится прилагать гораздо больше усилий, чтобы прокачивать через это сужение достаточное количество крови. Со временем оно может так устать от этого, что развивается сердечная слабость.
Когда негерметичный или суженный клапан подлежит полной замене, у врачей есть выбор между механическим и биологическим протезом. К сожалению, оба варианта хуже оригинала. Механические клапаны из металла или углеродов очень прочные. В принципе, они могут нести службу всю жизнь. Но организм сопротивляется чужеродным материалам: в нем в любой момент могут возникать кровяные сгустки – подобно тому, как они возникают в чужеродной среде аппарата искусственного кровообращения. Поэтому человеку, которому поставили механический клапан, необходимо постоянно принимать кроворазжижающие препараты. А случись тяжелая травма, эти медикаменты придется отменять, чтобы предотвратить обескровливание, и тут же возникает угроза инсульта. Кроме того, пациент слышит шум механического клапана, и со временем этот звук начинает сильно досаждать. У меня было несколько пациентов, постоянно работающий клапан которых я слышал очень хорошо – даже просто сидя напротив, без стетоскопа. Впрочем, для врача это очень удобно, потому что заодно можно подсчитать пульс пациента. Однако легко себе представить, как такой звук расшатывает человеку нервы. Примерно как тиннитус – навязчивый звон в ушах.
Альтернатива – биологические клапаны. Они сделаны из тканей животных, чаще всего крупного рогатого скота или свиней. На такую замену кровяные пластинки реагируют спокойнее: эндокард, то есть внутренняя оболочка, выстилающая полость сердца подобно обоям, не воспринимается тромбоцитами как чужеродный материал. И шумы не беспокоят. Но у биологических клапанов ограничен срок службы. У детей и подростков такие клапаны подлежат замене, как правило, через семь-восемь лет, и не в последнюю очередь по причине роста тела. Взрослым биологические клапаны служат дольше, однако при выборе такой модели часто возникает необходимость нового оперативного вмешательства. Бывает, что кардиохирурги оказываются в особо щекотливой ситуации, когда надо установить сердечный клапан пациенту мусульманского или индуистского вероисповедания. В этом случае, конечно, хорошо бы еще до замены клапана определить, будет это имплантат из тканей свиньи или коровы. Но чаще всего заранее этого не знаешь. И когда это становится известно уже после операции, возникает весьма неприятная ситуация как для врача, так и для пациента.
Между тем сейчас проводятся исследования относительно еще одного варианта замещающего клапана, который в будущем обещает огромные преимущества юным пациентам. Речь о клапане, растущем вместе с сердцем ребенка. Его делают из сердечных клапанов человека: в лаборатории исходный материал освобождают от всех лишних клеток, и от него остается только опорный каркас из коллагена (протеина), основы соединительной ткани. Как только такой клапан пересаживают, клетки пациента начинают его обживать. Поэтому эти клапаны не раздражают ни иммунную систему, ни тромбоциты, и организм не воспринимает их как чужеродное тело. И еще в отличие от других заменяющих моделей эти клапаны могут расти вместе с развивающимся сердцем ребенка. Сейчас ведутся исследования, в ходе которых первым пациентам устанавливают такие клапаны.
Трансплантации: Дарованные сердца
В 2016 году в Германии было проведено примерно 128 000 операций на сердце, из них трансплантаций сделано меньше 300, хотя в листе ожидания числится более 700 пациентов, которым срочно требуется новое сердце.
Давайте поближе познакомимся с этими удивительными операциями по трансплантации – вне зависимости от того, какой именно орган трансплантируется. При любых трансплантациях приходится решать определенные проблемы, чтобы пересаженный орган действительно мог продолжительное время выполнять свои функции в теле нового хозяина.
Самая большая проблема заключается в различиях поверхности клеток донора и реципиента. Протеины и образования, которые крепятся к клеткам с внешней стороны, в определенной степени служат «удостоверением личности», которое клетка предъявляет иммунной системе. Помните про флаги, которые клетка вывешивает, чтобы идентифицировать свою «личность»? Мы говорили о них, когда разбирались с резус-конфликтами. Если клетка не сможет предъявить правильный флаг, то силы сопротивления организма, то есть иммунные клетки, разоблачат ее и уничтожат. В нашем организме установлен очень строгий режим. Характеристики поднимаемых клетками флагов напрямую связаны с генами. У каждого человека своя комбинация большого количества разнообразных генов – так же, как у каждого свой рисунок отпечатков пальцев.
Так что, когда при трансплантации в организм попадают клетки с поверхностью иной структуры, иммунная система их атакует. В абсолютном большинстве случаев такая атака на гостей с чужими флагами оправданна, ведь чужеродные клетки с поверхностью другой структуры, как правило, несут с собой бактерии или вирусы, угрожающие здоровью. Как правило, кроме случаев с не рожденным еще ребенком с резус-конфликтом или трансплантации. Но так уж устроена иммунная система – эволюция не могла учесть пересадку органов. Итак, с одной стороны, для того, чтобы пересаженный орган хорошо функционировал, надо искать донорские органы с максимально похожей структурой клеточной поверхности. Это, в частности, объясняет, почему медики предпочитают донорские органы от единокровных родственников, например от братьев или сестер. С другой стороны, функции собственных иммунных клеток глушатся медикаментами, чтобы они не столь
