Ведение больных. Лечение включает следующие составляющие:
1. Полный физический и психический покой, постельный режим.
2. При тяжелом состоянии и резком снижении артериального давления внутривенно или внутримышечно вводят раствор преднизолона 3 % – 2–4 мл (60—120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 % в растворе – 2–3 мл (8—12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10–15 мл физиологического раствора или с 10–15 мл 5%-й или 40 %-й глюкозы.
3. Назначается пища, богатая солями калия и натрия.
Кома печеночная
Кома печеночная является конечной стадией течения печеночных заболеваний и чаще развивается при болезни Боткина, циррозах печени, ангиохолитах с вовлечением печени, отравлении грибами, хлороформом, четыреххлористым углеродом, фосфором, мышьяком и др. Очень редко развивается при тиреотоксикозе. Функция печени снижается, одновременно прогрессируют внепеченочные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердца и других органов. Появляются тошнота, икота, рвота, потеря аппетита. Нарастают апатия, вялость, сонливость. Они сменяются возбужденным состоянием – бредом, беспокойством, судорогами, иногда эпилептиформными припадками. Отмечаются желтушность кожи и склер, иногда скарлатиноподобная сыпь на коже. Язык обложен грязноватым налетом. Возникают тошнота, рвота пищей или кровью. Изо рта специфический печеночный запах. Размеры печени уменьшены, консистенция мягкая. Может увеличиваться селезенка. Температура тела чаще снижается, иногда отмечается повышение до 39–40 °C. Пульс частый, плохого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. Моча темного цвета, отмечаются цилиндроурия, альбуминурия, билирубинурия. В крови лейкоцитоз, повышение количества билирубина, остаточного азота и аммиака, гипокальциемия и гипокалиемия. В дальнейшем может наступить возбуждение, которое затем снова сменяется сонливым состоянием. Возможны потеря сознания, появление коматозного состояния. Появляются глубокое дыхание, расширение зрачков, симптом Бабинского. Возникают кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, нарастает интенсивность желтухи.
Ведение больных. Показано проведение таких мероприятий, как:
1) немедленная госпитализация;
2) внутривенное введение 60–80 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в день;
3) подкожное введение 500 мл 5%-го раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина 2 раза в день;
4) капельные клизмы и капельные дуоденальные инфузии с 5 %-м раствором глюкозы (1000–1500 мл);
5) внутривенное введение преднизолона 150–300 мг на госпитальном этапе;
6) внутримышечное введение 1 мл 3–6 %-го раствора тиамин-бромгидрата, 1–2 мл 2,5 %-го раствора пиридоксина подкожно или внутримышечно, 1–2 мл 2,5 %-го раствора никотиновой кислоты внутривенно;
7) введение сердечно-сосудистых средств;
8) переливание цельной крови и плазмы – по 200–250 мл;
9) при возбуждении хлоралгидрат в клизме (осторожно);
10) применение липотропных средств;
11) антибиотикотерапия;
12) при замедлении свертывания крови введение по 3–5 мл 0,3 %-го раствора викасола внутримышечно, в последующем с переходом к таблетированным формам.
Ведение больных. Диета должна быть углеводистой с достаточным количеством белка (творога) и ограничением жира. Рекомендуется обильное питье щелочных вод, настоя шиповника с медом.
Кома тиреотоксическая
Кома тиреотоксическая возникает у больных базедовой болезнью, особенно после присоединения инфекции или после психической травмы. Отмечаются общее нервно-психическое возбуждение и общий тремор, сменяющиеся постепенным угнетением сознания и его полной потерей. Может быть полубессознательное состояние. На вопросы больной отвечает с трудом, а затем не отвечает. Речь затрудненная, спутанная. Возникают тошнота, иногда рвота и понос, желтуха, повышение температуры тела (до 38–40 °C). Наблюдается самопроизвольное отхождение мочи и кала. Щитовидная железа увеличена. Пульс частый, аритмичный, тоны сердца глухие, артериальное давление нормальное или пониженное.
Ведение больных. Первыми мерами лечения являются:
1) срочная госпитализация;
2) мерказолил по 0,005 г 3–4 раза в день, можно в свечах 2 раза в день по 0,005 г;
3) клизмы с хлоралгидратом;
4) введение на госпитальном этапе внутривенно 5—10 мл 10 %-го раствора йодистого натрия;
5) длительные капельные инфузии 2000 мл 5%-го раствора глюкозы и физиологического раствора внутривенно и подкожно;
6) внутривенное введение 20–40 мл 40 %-го раствора глюкозы с 5—10 ЕД инсулина;
7) введение 1–2 мл 25 %-го раствора кордиамина;
8) подача кислорода;
9) внутримышечное введение преднизолона по 5 мг 4 раза всутки;
10) внутривенное введение 10 мл 10 %-го раствора хлористого натрия;
11) при возбуждении подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина; внутрь 0,1 г фенобарбитала 3 раза в день.
Кома уремическая
Кома уремическая развивается при хроническом нефрите, нефроангиосклерозе, амилоидно-липоидном нефрозе, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, сулемовом отравлении, камнях почек. Развивается постепенно, медленно, коматозному состоянию предшествует появление уремии. Постепенно нарастают общая слабость, вялость, сонливость, зуд кожи. Снижается аппетит (вплоть до исчезновения), появляются тошнота и даже рвота, поносы (иногда с кровью). Отмечаются сухость во рту, запах аммиака изо рта, стоматит. Кожа бледная, сухая, иногда со следами расчесов и мелких кровоизлияний. Отмечаются мелкие судорожные подергивания тела, особенно часто – мышц лица и конечностей. Возникает ухудшение зрения, зрачки сужены и вяло реагируют на свет. Дыхание глубокое, шумное (куссмаулевское), иногда происходит приступ «уремической астмы». Артериальное давление повышено, пульс напряжен, брадикардия. Может быть шум трения перикарда. В моче – «монотонный» низкий удельный вес, микроальбуминурия, микрогематурия. В дальнейшем сонливость усиливается, и больной впадает в бессознательное или чаще полубессознательное состояние.
Ведение больных. Мерами первой помощи являются:
1) немедленная госпитализация;
2) внутривенное капельное (или в клизме) введение 20–30 мл 40 %-го раствора глюкозы вместе с гидрокарбонатом натрия 5 %-м раствором (200–500 мл);
3) внутримышечное введение 1–2 мл 0,2 %-го раствора кордиамина;
4) введение 6–8 л 0,5 %-го раствора дибазола при высоком артериальном давлении;
5) использование энтеросорбентов (активированного угля, полифепана, фильтрума и др.);
6) прием 1 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно при упорной рвоте;
7) введение подкожно 1 мл 1%-го раствора димедрола вместе с 1 мл 2%-го раствора промедола при возбуждении;
8) на госпитальном этапе промывание желудка 2 %-м раствором гидрокарбоната натрия, прием солевого слабительного;
9) сифонные клизмы 3 %-м раствором бикарбоната натрия;
10) внутривенное введение 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;
11) кровопускание 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);
12) прием сосудистых и сердечных средств;
13) назначение правильного рациона питания: рекомендуются свежие фрукты и овощи, творог, витаминизированные продукты. Необходимы ограничение поваренной соли до 2 г в сутки, обильное питье – минеральные воды (Ессентуки № 20), соки из фруктов и ягод, стол № 7.
Кома эклампсическая
Кома эклампсическая возникает у больных острым нефритом, при токсикозе беременности, в редких случаях – при обострении хронического нефрита. Развивается спазм сосудов головного мозга с развитием отека мозговой ткани и повышением внутричерепного давления. Появляются тонические и клонические судороги, полная потеря сознания. Возможны прикусывание языка, появление пены изо рта. Дыхание прерывистое. Лицо цианотичное, шейные вены набухшие, наблюдается отечность всего тела, в особенности лица. Зрачки расширены, может развиться амавроз (полная слепота от нескольких минут до 24 часов). Пульс замедленный, артериальное давление повышено. Приступ длится от 5 до 30 минут. Количество приступов может доходить до 30–40 в сутки. После приступа наступает сон. При пробуждении больной некоторое время остается в сопорозном состоянии, ничего не помнит.
Ведение больных. Мерами первой помощи являются:
1) срочная госпитализация;
2) применение роторасширителя для предотвращения прикусывания языка;
3) соблюдение строгого постельного режима, диеты – исключение воды и пищи на 1–2 дня («разгрузка»), затем стол № 7;
4) кровопускание из локтевой вены 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);
5) при повторяющихся приступах – люмбальная пункция. Выпускать жидкость необходимо до тех пор, пока она не пойдет каплями;
