Дверь, за которой сиял ослепительно новый свет, дверь в новую историю хирургии все-таки открыл не гениальный Пирогов, а гениальный Листер» [163].
Именно тогда, в период Крымской войны, когда у Пирогова, несмотря на исключительно виртуозную хирургическую технику, послеоперационная смертность была неприемлемо велика, и зародился пессимизм, который нашел свое отражение в известном письме к К. К. Зейдлицу из Севастополя, упоминавшемся ранее[185].
Тогда же у него появилось желание оставить академию и заняться педагогикой. Пирогов захотел принять участие в подготовке новых поколений российских ученых, которые смогут расширить горизонты науки и привести к грядущим успехам медицину.
В следующем положении «Начал» утверждается, что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны. Пирогов пишет: «От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства»[186]. Об этом он писал еще в 1855 г. военному министру после возвращения из первой командировки в Крым и Севастополь. Трудно переоценить значение этого утверждения для санитарного обеспечения современных войн, успехи которого являются одним из главных факторов снижения общих санитарных потерь. Пирогов справедливо утверждает: «Врачебная помощь разделена бывает неравномерно. Между тем как раненым, которые больше других воют, подается безотлагательная помощь, другие, не менее страдающие, остаются долго без всякого призрения… Безнадежным раненым, которым гораздо нужнее духовная, чем врачебная, помощь, расточают нередко медицинские пособия без всякой для них пользы, отнимая у врачей время и силы, которые могли бы быть употреблены с большей помощью для других, еще подающих надежду на выздоровление… Врачи от беспорядков на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии»[187].
Как уже было сказано ранее, убедившись, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, Пирогов сформулировал одно из важнейших положений военно-полевой хирургии, относящихся к сортировке раненых: «Не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия, а главное – не допускать беспорядка в транспорте, не дозволять толпиться здоровым, не допускать хаотического скучивания раненых и заняться неотлагательно их сортировкою»[188].
Это правило неоднократно подтверждало свою справедливость не только в дни войны. Оно оказалось крайне важным и ныне, в мирное время, при оказании медицинской помощи раненым и пораженным при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и террористических акциях.
К этому важнейшему принципу военно-полевой хирургии – сортировке раненых – Пирогов шел еще с 1847 г., когда участвовал в войне на Кавказе. Эта мысль созревала у него в Крыму в 1854 г., когда он столкнулся в Симферополе – главном эвакуационном пункте Крымской войны – с массой эвакуированных раненых и больных, нуждавшихся в оказании неотложной медицинской помощи. И, наконец, в полной мере и впервые Пирогов применил этот принцип в Севастополе, на главном перевязочном пункте в помещении Дворянского собрания. Это было во время второй массированной бомбардировки, которая началась 28 марта 1855 г., продолжалась 9 дней и сопровождалась массовым поступлением раненых.
Надо заметить, что, когда Пирогов писал о значении администрации на войне, он имел в виду не только правильную организацию оказания помощи раненым на перевязочном пункте, но и организацию военно-медицинской службы вообще, подробно описывая ее, начиная с так называемых мелочей, которых, как известно, в медицине не бывает.
С положением Пирогова «Не операции, спешно произведенные, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение, в самом широком размере должно быть главной целью хирургической и административной деятельности на театре войны» нельзя в настоящее время полностью согласиться. Безусловно, правильный уход за ранеными имеет большое значение для их быстрого выздоровления. Но что касается консервативного поведения по отношению к раненому, то оно находится в противоречии с современными достижениями хирургии. Одной из важнейших доктрин военно-полевой хирургии считается своевременное проведение первичной хирургической обработки огнестрельных ран как единственно надежного средства борьбы с инфекцией. Что же касается удаления инородных тел (пуль, осколков), то оно зависит от их локализации, от степени нарушения физиологических функций поврежденной области, наконец, от боевой (оперативной) обстановки. В те времена, когда любое оперативное вмешательство было чревато осложнениями, приводящими к летальному исходу, наблюдательный Пирогов заметил, что сдержанный, консервативный подход при лечении огнестрельных ранений может оказаться более успешным, чем чрезмерная оперативная активность.
Принципиально важным вопросом во времена Пирогова было лечение огнестрельных переломов больших костей. Тогда считалось, что для предупреждения летальных исходов абсолютно показана так называемая первичная ампутация. При встрече Пирогова, когда он был еще профессором Дерптского университета, с Ларреем знаменитый французский хирург поведал ему, что он только на Бородинском поле произвел 200 ампутаций. Ларрей считал, что оптимальный срок ампутаций – первые 24 часа после ранения. Однако Пирогов уже на Кавказской войне, а затем и во время обороны Севастополя пришел к выводу, что «ампутации бедра не дают наилучших надежд на успех». Поэтому начатое им сберегательное лечение огнестрельных ранений переломов бедра, а также резекции локтевого и коленного суставов, сопровождающиеся гипсовой иммобилизацией поврежденных конечностей, впервые примененные Пироговым на театре войны, должны считаться истинным прогрессом военно-полевой хирургии.
Очевидно, великим достижением следует считать и применение обезболивания при хирургических операциях, которое впервые Пирогов ввел в военно-медицинскую практику еще в 1847 г., во время войны на Кавказе, и широко применял в Севастополе.
В «Началах общей военно-полевой хирургии» Пирогов, разбирая вопросы о сотрясениях, контузиях, травматических болях, судорогах, параличах, об общем ступоре, оставил непревзойденное описание различных клинических картин ранений. Сюда нужно отнести и наблюдение Пирогова над ранеными, находящимися в шоковом состоянии, точно и образно названном Пироговым «окоченением». Николай Иванович дал классическое описание картины шока, которое до сих пор цитируется во всех руководствах, посвященных учению о шоке.
«С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны. Но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через
