эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток»[180].
Пирогов в данном случае рассматривает войну с точки зрения хирурга-организатора на театре войны. Действительно, современные войны, во время которых применяется все более совершенное оружие, приводящее к большим потерям, совершенно справедливо могут быть названы «травматической эпидемией». Однако такое определение, сделанное в середине XIX века, когда личный состав армии погибал больше от эпидемических заболеваний, чем от огнестрельного оружия противника, по словам знаменитого организатора военной медицины Е. И. Смирнова, «нужно признать прозорливым, далеким предвидением». Это положение Пирогова целиком и полностью подтвердила уже Первая мировая война, при которой во всех армиях число умерших от ран резко возросло, а число умерших от болезней значительно снизилось. Учитывая эти изменения в структуре санитарных потерь в современных войнах, Е. И. Смирнов совершенно справедливо заявляет, что «…этот первый пункт основных положений Пирогова нужно серьезно учитывать при организации санитарной службы военного времени».
Другое важное положение «Начал» Пирогова посвящено свойству ран, смертности и успеху лечения. Он дал исчерпывающее описание различного рода осложнений ран. Пирогов считал, что цифра смертности при всех травматических повреждениях в общей сложности постоянна: «Я даже убежден… что наши врачебные средства и пособия едва колеблют общую цифру смертности».
В этом вопросе Пирогов остался на уровне состояния медицинской науки своего времени, когда хирурги были бессильны в борьбе с инфекцией ран, не знали ее природы, когда не было никакого понятия об асептике. Смертность в период хирургической деятельности Пирогова после операций была высока, свирепствовали гангрена, рожа, пиемия и септицемия. Нужно отдать должное его внимательности и настойчивости в поиске мероприятий, часто эмпирических, но способных снизить смертность после проведения оперативных пособий. Пирогов смог заметить условия и обстоятельства, при которых инфекция передается от одних больных и раненых к другим. Среди них он обратил внимание на то, что матрацы, на которых лежат пиемики, заразительны: «Матрацы играют важную роль в распространении госпитальных зараз, и поэтому необходимо зараженных выносить вместе с койкою, матрацем и подушкою. Не отвергая летучесть и газообразность миазм, уничтожаемую вентиляцией, я убежден, однако же, что они легко делаются прилипчивыми, оседают на все окружающие предметы и распространяются чаще посредством корпии, перевязок, матрацев, платья и постельного белья»[181]. Там же он пишет, что «врач пиемического и гангренозного отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки». Пирогов считал, что производным всех гнойных и септических осложнений хирургических ран являются «миазмы»[182], представляя их как «ферменты», прилипчивые, заразительные и способные к размножению.
Таким образом, Пирогов в своем определении миазмов совсем близко подошел к понятию о патогенных микробах. Он признавал за миазмами органическое происхождение, способность размножаться и накапливаться в помещениях лечебных учреждений, особенно переполненных ранеными и больными. В то же время он не отказывался полностью и от старых представлений, связывая массовое возникновение раневых осложнений с метеорологическими или сезонными изменениями в природе. Так, в своих «Началах» Пирогов пишет: «Мы почти ничего не знаем о натуре госпитальных миазм; не зная натуры, мы не знаем и никаких рациональных средств, а те, которые мы знаем эмпирически, не можем употребить в военное время, не имея их под руками или встречая на каждом шагу препятствия к их употреблению»[183]. Пирогов, видя неблагоприятное развитие раневого процесса у раненых, находящихся в скученных и неблагоприятных в гигиеническом отношении госпитальных помещениях, стал настойчиво требовать и проводить рассеивание раненых и больных по небольшим и хорошо вентилируемым помещениям и палаткам. Наибольшие успехи при лечении послеоперационных больных он наблюдал впоследствии, когда стал практиковать в своем имении «Вишня». Там после операций больные распределялись по крестьянским хатам, находились без особого ухода и тем не менее грозных пиемических и рожистых осложнений он не наблюдал.
В подтверждение своих предположений о развитии внутригоспитальных пиемических осложнений, связанных со скучиванием хирургических больных и отсутствием полезного проветривания больничных помещений и коек, Николай Иванович в «Началах общей военно-полевой хирургии» приводит свой опыт первых лет работы руководителем хирургической клиники в Дерптском университете. Этот фрагмент «Начал» интересно привести полностью, потому что он не потерял своего значения и ныне.
«Когда я учился в Дерпте, то в течение 5 лет я видел в клинике покойного проф. Мойера только один случай пиемии. Вся эта клиника состояла из 4 комнат, из которых только в одной помещалось 10 кроватей. Из 20 кроватей вообще только половина была замещена больными, остальные оставались порожними. Ежегодно во время вакаций клиника прекращалась на 6 недель; все здание внутри чистилось и белилось, койки и матрацы выносились. Когда я сам сделался в 1837 г. директором, то на другой же год показались различные формы пиемии и несколько случаев госпитальной нечистоты в ранах. Я описал это тогда, как новость для меня (см. мои Annal. d. Dorp. Klin. Jahrg., II). Только после я понял, почему развились при мне так скоро госпитальные миазмы в маленькой клинике. Мало того что я как ревностный новичок в искусстве заместил все 20 кроватей оперированными, я прибавил еще несколько коек, не желая лишить себя наблюдений интересных случаев. Потом, несмотря на ежегодное опоражнивание клиники в вакационное время, я уже не мог из нее выжить заразы, и она обнаруживалась при первом удобном случае»[184].
Интересно, что в 80-х годах минувшего века на одном из собраний профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, на котором присутствовал автор, состоялась неожиданная дискуссия между акад. А. П. Колесовым, руководителем известной хирургической клиники им. П. А. Куприянова, и нач. политотдела академии. Колесов в своем докладе о предупреждении внутригоспитальной инфекции предлагал не заполнять все койки хирургического отделения больными, «проветривая» их от выписанных больных. Начальник политотдела никак не мог вникнуть в суть вопроса и предлагал, считая, что он идет навстречу интересам профессора, уменьшить количество коек в клинике, но все они должны быть заполнены больными (в то время показатель коечного оборота считался одним из важных показателей работы больничного учреждения). Вот, оказывается, что еще не так давно был, а может быть, еще и сейчас не всем понятен смысл наблюдений великого хирурга.
Фактически Пирогов был на пороге современного учения о хирургической патологии, он шел к открытию важнейшего метода предупреждения хирургической инфекции. Да, Пирогов был на правильном пути, однако смог его пройти до конца и прийти к своему открытию англичанин Джозеф Листер, создатель хирургической асептики и антисептики.
«Пирогов, – по словам В. А. Оппеля, – стучался в ту самую дверь, за которой был и простор хирургии, он носился с мыслями о предупреждении инфекционных заболеваний, но он не сделал окончательного вывода.
