Если разрыв плодных оболочек произошел до 37 недель беременности, вопрос о том, что лучше предпринять, очень сложный. До 50 % таких женщин рожают в течение недели, то есть сохранить беременность не удается. Другой аспект – все то же инфицирование. Чем дольше стараются сохранить беременность, тем больше риск заражения и гибели плода. Но чем меньше срок беременности, тем ниже вероятность выживания плода при преждевременных родах.
Крайне редко место разрыва плодных оболочек спонтанно заживает и подтекание околоплодных вод прекращается. Но даже при их незначительном подтекании во многих случаях можно выносить беременность до срока, если объем амниотической жидкости достаточен для нормального развития плода, а также приняты профилактические меры против инфицирования плодных оболочек.
Лекарственные препараты, которые раньше применялись для сохранения беременности во второй половине (токолитики), неэффективны, в связи с чем большинство врачей от них отказались. Токолитики не улучшают исход беременности, но могут вызвать ряд серьезных осложнений у женщины.
Стоит ли принимать антибиотики – тоже весьма спорный вопрос, так как их действие ограниченно, а побочные эффекты могут быть значительными.
Что предпринять, если есть подозрение на разрыв плодных оболочек?
В первую очередь надо обратиться к врачу и пройти ряд тестов. В поликлинике можно легко выяснить, присутствуют ли во влагалищных выделениях околоплодные воды или нет, с помощью специальных лакмусовых бумажек, исследования под микроскопом или ряда других современных тестов.
Нужно также определить количество амниотической жидкости и состояние плода с помощью УЗИ. Если подтекание околоплодных вод подтверждается, женщину наблюдают в стационарных условиях, однако строгий постельный режим не рекомендуется, так как имеется риск тромбообразования в сосудах ног. Вопрос о необходимости постельного режима в каждом случае решается индивидуально. Часто назначают семидневный курс одного вида антибиотиков, обычно из группы эритромицина. Более продолжительные курсы неэффективны и сопровождаются побочными действиями.
Немало споров ведется о назначении стероидных гормонов (кортикостероидов) для быстрого созревания легких ребенка на случай его преждевременного рождения.
Обычно кортикостероиды назначают в 24–34 недели беременности при угрозе преждевременных родов. И здесь необходимо упомянуть неразбериху, которая существует в странах бывшего Союза. Во-первых, многие врачи, особенно старшего поколения, понятия не имеют о кортикостероидной профилактике. Во-вторых, многие из тех, кто о ней все-таки знает, назначают неподходящие препараты из этой гормональной группы, или же значительно повышают дозы, или видоизменяют режим инъекций по принципу «чем больше, тем лучше», что совершенно неправильно.
Чтоб легкие плода успели созреть, нужно время, и даже после введения кортикостероидов требуется не менее суток, чтобы лекарство подействовало на легочную ткань. Это не означает, что легкие у плода будут хорошо развиты, однако уровень выживаемости недоношенных детей существенно повышается, а частота возникновения такого серьезного состояния, как респираторный дистресс-синдром, понижается. Поскольку половина женщин с подтеканием вод все же не рожает в течение 24 часов, для этой группы введение кортикостероидов будет весьма эффективным. К сожалению, трудно предсказать, какая женщина родит в ближайшие 24 часа, а какая продержится дольше. Поэтому в большинстве случаев введение кортикостероидов показано всем женщинам из группы риска.
В современном акушерстве используется два вида гормональных препаратов, которые ускоряют созревание легких.
Бетаметазон назначают в дозе 12 мг внутримышечно и при необходимости повторяют дозу через 24 часа.
Дексаметазон назначают по 6 мг четыре раза каждые 12 часов.
Нельзя применять два препарата вместе, один после другого или же в иных дозах!
Именно таких правил придерживаются современные врачи. Если вам предлагают другие препараты или в другом режиме, будьте уверены, что это не выдумка врача в целях перестраховки.
Следует понимать, что недоношенному ребенку требуется профессиональный уход, который могут обеспечить в областном или республиканском родильном доме. Поэтому желательно обсудить с врачом вопрос срочной транспортировки беременной женщины в больницу, где имеется отделение по уходу за недоношенными детьми. Если такая больница или роддом находятся на расстоянии не более шести часов езды, то с момента постановки диагноза лучше всего наблюдаться именно там, потому что риск преждевременных родов у женщин с разрывом плодного пузыря весьма высок. Если разрыв плодных оболочек произошел во втором триместре, выносить беременность до срока будет нелегко, как и получить здоровое потомство. Современная медицина в состоянии выхаживать новорожденных весом 500 г, однако такие дети страдают многочисленными заболеваниями и осложнениями недоношенности.
Глава 22
Тазовое предлежание
Порядка 97–99 % доношенных детей рождаются головкой. Это означает, что на момент родов плод размещен в полости матки головой вниз; такое его положение называется головным (кефалическим) предлежанием.
Что надо знать о тазовом предлежании
Необходимо заметить, что до 32 недель около 7–15 % плодов размещены в матке ягодицами или ногами вниз. Дело в том, что до 34–36 недель ребенок постоянно меняет положение, поэтому, если у вас не обнаружили головное предлежание до 36 недель, переживать не нужно. А вот после 36 недель количество околоплодных вод уменьшается и плоду становится труднее менять положение.
Только 1–3 % детей рождается в ягодичном или ножном предлежании, когда из родовой щели первыми появляются ягодицы или ноги.
Нередко женщины, у которых обнаружено тазовое предлежание, заблаговременно готовятся к неминуемому кесареву сечению. Однако ягодичное или ножное предлежание не является абсолютным показанием к этой операции, хотя ее частота у таких беременных женщин и оказывается выше. Проблема заключается в неопытности медицинского персонала. И это беда мирового масштаба: все меньше врачей и акушерок умеют правильно вести роды при тазовом предлежании плода. Отсюда и повсеместное увлечение плановым кесаревым сечением.
До 50 % женщин с тазовым предлежанием могут рожать естественным путем, и у 80 % из них не наблюдается никаких осложнений. ВОЗ и другие профессиональные медицинские организации настаивают на снижении уровня кесаревых сечений, в том числе плановых, при тазовом предлежании плода.
Почему не все дети размещаются в полости матки головкой вниз? Чаще всего тазовое предлежание наблюдается:
• у женщин с фиброматозными узлами, так как при этом меняется конфигурация полости матки и ребенок старается занять наиболее удобное для него положение или же свобода его движений оказывается ограничена. Впрочем, фиброматозные узлы не приговор. Женщин, у которых они есть, довольно много, но не всегда узлы находятся в полости матки – обычно встречаются внематочные узлы. Кроме того, узлов должно быть несколько или они должны обладать значительными размерами. Получается, даже при наличии фиброматозных узлов большинство женщин рожают детей головкой вниз;
• при преждевременных родах, ведь до 32–34 недель ребенок весьма активен и периодически меняет положение в полости матки;
• при деформациях полости матки (как врожденных, так и приобретенных);
• при многоводии;
• в случае многоплодной беременности;
• при предлежании плаценты;
• если у плода имеются пороки развития. Их частота при тазовом предлежании составляет 9–17 %. Обычно это пороки развития центральной нервной системы, опухоли шеи, хромосомные аномалии.
Природой задумано так, что в норме все дети должны рождаться головкой. Если же этого не происходит, значит, должны существовать какие-то причины. И желательно выяснить их заблаговременно.
Различают несколько видов тазового предлежания:
• истинное ягодичное предлежание, когда ребенок рождается ягодицами;
• полное ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в коленях и бедрах;
• ножное, полное и неполное.
Чего боятся врачи и чем опасно тазовое предлежание?
Пока ребенок находится в полости матки, тазовое предлежание ничем не отличается от головного. Проблемы возникают в процессе родов. А поскольку тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, то частота осложнений, смертность и заболеваемость новорожденных существенно повышаются. Если при головном предлежании головка выполняет функцию твердого «клина», расширяя родовые пути для прохождения тела, то ягодицы – мягкая часть тела, которая к тому же по размерам меньше головки. В 1–5 % случаев (при преждевременных родах чаще) головка может застрять в родовых путях, после того как ножки и тело уже выйдут, что чревато серьезными осложнениями для ребенка и матери.
