Не менее серьезное осложнение – запрокидывание одной или обеих ручек за голову, что затрудняет продвижение ребенка по родовым путям, а также может привести у повреждению плеча и нервного плечевого сплетения. В большинстве случаев такое осложнение удается предотвратить, если правильно вести роды: медленно, осторожно вынимать плод. Изредка возможно повреждение шеи и спинного мозга ребенка, потому что голова при тазовом предлежании может быть разогнута, из-за чего будет плохо вставляться в полость малого таза.
В 7,5 % случаев опасным осложнением является выпадение пуповины, что чаще наблюдается при ножном предлежании. Если пуповина окажется повреждена при родах, а также зажата телом ребенка, это может привести к острой гипоксии и даже смерти малыша.
Вернемся к кесареву сечению: действительно ли оно предотвращает плохой исход беременности с тазовым предлежанием? До 1940 года кесарево сечение применялось редко, так как материнская смертность была высокой. Роды при тазовом предлежании сопровождались множеством осложнений, и смертность среди новорожденных составляла почти 5 %. С открытием эффективных обезболивающих, распространением антибиотиков и переливаний крови смертность матерей из-за кесарева сечения удалось значительно снизить, а новые техники разреза живота и матки сократили продолжительность операции и количество осложнений.
Во многих государствах ведется тщательная статистика случаев кесарева сечения, в том числе фиксируется уровень заболеваемости и смертности новорожденных и матерей. Приведу американские данные, близкие к показателям ряда западноевропейских стран. В 1970 году кесарево сечение при тазовом предлежании провели приблизительно у 14 % женщин, в 1975-м – почти у 22 %, а в 1979-м – уже у 94 %. К 1986 году доля кесаревых сечений понизилась до 87 % и продержалась на этом уровне вплоть до 2003-го.
Сейчас в большинстве стран мира уровень кесаревых сечений при тазовом предлежании составляет 82–90 %, за исключением регионов, где медицинская помощь находится на низком уровне или же не хватает учреждений, в которых занимались бы оперативным родоразрешением. Например, почти везде в Латинской Америки кесарево сечение проводится у 60 % беременных женщин с тазовым предлежанием.
Тема родоразрешения при тазовом предлежании исследовалась крайне мало. Очевидно, что, когда речь идет о жизни ребенка, врачи предпочтут оперативное родоразрешение, чтобы добиться лучшего результата. Поэтому сравнить исход беременности в группе женщин, родивших самостоятельно, и в группе тех, кто родил при помощи планового кесарева сечения, довольно сложно. И потом, не всегда при родах может присутствовать опытный врач. Как показывает практика, минимум 70 % женщин с тазовым предлежанием выбирают кесарево сечение.
Как изменить положение плода
Можно ли повернуть плод головкой вниз до родов? Большинство детей поворачивается головкой вниз самостоятельно, без вмешательства со стороны матери и врачей. Как я упоминала ранее, к концу беременности только у 1–3 % женщин плод размещен вниз ягодицами. Но этот показатель выше, если ребенок рождается преждевременно.
Известно немало техник, способствующих перевороту плода вниз головой. Некоторые из них безопасны, но малоэффективны. Другие же относятся к категории оперативного вмешательства и выполняются в больничных условиях.
Попытки повернуть ребенка головкой вниз делают в 32–37 недель, когда его двигательная активность довольно упорядоченна и он реже меняет положение тела, хотя активно шевелит ручками и ножками. К 37 неделям количество околоплодных вод уменьшается, из-за чего провести поворот плода на головку с помощью специальных упражнений или маневров становится трудно, к тому же процедура может привести к опасным осложнениям.
Перед любой попыткой поворота на головку необходимо исключить пороки развития плода (частота тазового предлежания у детей с пороками развития выше, чем у нормально развитых). Для этого проводится тщательное анатомическое УЗИ плода.
Все техники поворота можно разделить на медицинские и натуральные (естественные).
К медицинским относят внешний поворот плода на головку, а также метод Вебстера.
К натуральным методам относят специальные физические упражнения и позы.
Существует два вида поворота плода на головку – внешний, который проводят в 32–37 недель беременности вне полости матки (снаружи), и внутренний, к которому прибегают во время родов. Последний применяется очень редко (в основном при многоплодной беременности, когда один из детей размещен ягодицами вниз): все меньше врачей обладают достаточными навыками для его проведения, к тому же он может сопровождаться серьезными осложнениями для матери и ребенка.
Раньше внешний поворот на головку проводили в 32–34 недели, однако практика показала, что очень часто ребенок снова занимает положение ягодицами вниз. Повторные попытки повернуть плод тоже оказывались безуспешными. Сейчас врачи рекомендуют проводить поворот ближе к родам, в 36–37 недель. Как утверждают медики, это уменьшает вероятность того, что ребенок вернется в исходное положение. Да и применение лекарственных препаратов, которые помогают расслабить мышцы матки, улучшило результаты. Кроме того, при возникновении осложнений всегда можно прибегнуть к экстренному родоразрешению, обычно путем кесарева сечения. Поэтому внешний поворот плода на головку проводят не просто в больничных условиях, а прямо в операционной.
Чем ближе к родам, тем труднее выполнить поворот плода. Многие врачи вообще отказались от этого вида манипуляций из-за его низкой эффективности и высокого риска осложнений.
Врач-хиропрактор Лари Вебстер создал технику, которую в его честь назвали ягодичной техникой Вебстера. Она помогает уменьшить напряжение в малом тазу женщины, расслабить мышцы живота, матку и прилегающие связки. Ребенок при этом старается занять естественное положение – головкой вниз. Обычно такая процедура проводится на восьмом месяце. Многие врачи сообщают о ее высокой эффективности.
На протяжении десятилетий врачи и акушерки предлагают женщинам с тазовым предлежанием различные комплексы физических упражнений и поз. Эффективность их крайне мала, но подобные упражнения безопасны, поэтому их может выполнять любая женщина в любое время и в домашних условиях. Существует очень много всевозможных техник, но ни одна из них не обладает преимуществами.
Самая простая техника следующая:
1. Сначала женщине предлагается в течение 10 минут полежать на спине с ногами, согнутыми в бедрах и коленях и поджатыми к животу.
2. Потом нужно выполнять повороты поочередно на один и другой бок (на 180°).
Такое упражнение рекомендуется делать три раза в день.
Другие упражнения выполняются с приподнятыми ногами или стоя на коленях. Я не буду перечислять все существующие комплексы упражнений: их подробное описание можно найти на многих веб-сайтах для беременных женщин. Они редко позволяют добиться успеха, тем не менее попытка не пытка.
Не так давно появился забавный вариант применения музыкальной терапии. Известно, что дети еще до рождения слышат звуки. Есть теория, согласно которой плод двигается в сторону звукового раздражителя: голоса и других звуков. Если приложить к нижней части живота наушники и включить запись музыки или голоса матери, то ребенок якобы постарается повернуться головой вниз. Насколько эта техника эффективна, сказать трудно, так как исследования на данную тему не проводились.
Существуют также китайские методы поворота плода на головку с использованием иглоукалывания. Широко применяются гомеопатические средства «Моксибустион» и «Пулсатилла», однако их эффективность не изучена.
Современное акушерство все больше склоняется к тому, что даже при тазовом предлежании роды по возможности должны быть естественными, то есть через влагалище, несмотря на риск для матери и ребенка. Чтобы избежать осложнений, женщин, которым можно рекомендовать такие роды, надо отбирать тщательно и профессионально.
Рожать естественным путем могут в основном женщины с истинным ягодичным предлежанием (напомню, что есть несколько разновидностей тазового предлежания).
Срок беременности должен составлять 38–40 недель.
Состояние ребенка должно быть удовлетворительным.
В такой ситуации роды следует принимать в операционной, чтобы в любую минуту при возникновении осложнений ввести матери обезболивание и сделать кесарево сечение. Во многих развитых странах для врачей организованы специальные курсы повышения квалификации, на которых обучают ведению родов при тазовом предлежании плода.
