В наши дни остатки плаценты, как правило, удаляют не вручную, а с помощью вакуумного аппарата. Это весьма эффективная процедура.
После продолжительных родов, особенно если плод крупный, и в ряде других случаев наблюдается плохая сокращаемость мышц матки (атония), что может усиливать кровотечение.
Еще одна причина кровотечения – выворот матки. Это крайне редкое осложнение родов, которое чаще всего возникает по вине медиков: слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка вернется в нормальное положение, тем ниже вероятность ее травматизации и развития других серьезных осложнений.
К редким осложнениям беременности и родов относится так называемая placenta accreta и другие разновидности данного состояния: placenta percreta, placenta increta. При этом детское место срастается с внутренней выстилкой матки, а иногда внедряется в стенку матки. Решать эту проблему должен опытный врач, а в некоторых случаях не обойтись без оперативного вмешательства.
Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и может быть опасен как для ребенка, так для и матери. Поэтому на протяжении всего процесса родов женщина и медицинский персонал должны действовать в высшей степени слаженно.
Эти «страшные» щипцы
Уже не одно десятилетие в странах бывшего СССР существует миф о том, что акушерские щипцы сдавливают головку ребенка, из-за чего такие дети затем отстают в умственном развитии. Обвиняют щипцы и в развитии серьезного заболевания новорожденных – детского церебрального паралича.
Неужели акушерские щипцы действительно такие «страшные»? Могу вас заверить: если их применять по показаниям и правильно, то они куда безопаснее кесарева сечения. Кстати, на Западе к акушерским щипцам, которые там применяют довольно часто, отношение вполне спокойное.
Щипцы использовались еще 1500 лет до нашей эры, в основном для извлечения мертвого плода из матки. А живой ребенок впервые родился при помощи щипов в Англии в 1600 году. С тех пор этот инструмент претерпел многочисленные усовершенствования: за четыре столетия было создано более 700 видов и форм щипцов.
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей (ветвей, ложек), при этом в форме левой и правой ветвей, в том числе замка, могут иметься отличия. Ветвь, которую врач берет левой рукой и вводит с левой половины таза, называют левой. Другую, соответственно, правой. В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона – Феноменова.
Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два действия: сжатие и извлечение. Назначение щипцов – плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса силой врача. Конфигурация ложек, а также замок между ними позволяют удерживать головку, не сдавливая ее слишком сильно, чтобы не навредить ребенку.
До 10 % влагалищных родов заканчиваются оперативным родоразрешением: наложением щипцов или применением вакуум-экстракции (выведение ребенка из родового канала с помощью вакуумного аппарата).
В целом 3 % всех родов являются щипцовыми или вакуумными. Многие врачи сегодня предпочитают вакуум-экстракцию, и все меньше врачей обладают навыками наложения щипцов.
Чаще всего используют выходные щипцы: их применяют, когда головка плода уже достигла выхода из родового канала. Крайне редко в современном акушерстве пользуются полостными щипцами, которые применяют, когда головка еще находится в родовом канале.
С какой целью используют акушерские щипцы?
В первую очередь щипцы применяют, когда требуется как можно быстрее извлечь ребенка.
Щипцы накладывают при затяжном втором периоде родов (больше одного-двух часов).
При некоторых состояниях матери необходимо исключить потуги (второй период родов) или укоротить его (сердечно-сосудистые, легочные заболевания и др.).
Те же показания существуют и для вакуумной экстракции плода.
Наложение акушерских щипцов требует соблюдения определенных условий (положение плода, полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек), а также специальных навыков от врача. Так, в ходе ряда исследований выяснилось, что раньше в США наложение акушерских щипцов заканчивалось неудачей приблизительно в четверти случаев – в основном из-за отсутствия у врачей соответствующих навыков. Несмотря на такую статистику, сегодня в большинстве стран наложение щипцов считается безопасной операций, хотя и сопровождающейся осложнениями.
Благодаря усовершенствованной технике наложения щипцов частота разрывов родовых путей и кровотечений значительно снизилась. Опять же количество осложнений во многом зависит от того, правильно или неправильно проведена операция, то есть от опыта врачей.
Неправильное наложение щипцов сопровождается появлением синяков и кровоподтеков на лице ребенка и других частях головы. Повреждение лицевого нерва бывает редко.
Ни акушерские щипцы, ни вакуум-экстрактор не являются причиной детского церебрального паралича. Не найдено также связи между этим заболеванием и дистоцией плечиков, затяжными родами и другими видами патологических родов.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Приблизительно 3 % всех беременностей сопровождается таким осложнением, как преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРО). Обычно под этим диагнозом подразумевают разрыв плодных оболочек при отсутствии родовой деятельности. Если он произошел до 37 недель беременности, то говорят о преждевременном разрыве оболочек при недоношенной беременности (ПРО-НБ).
Если после разрыва плодных оболочек прошло более 24 часов, то его называют длительным (пролонгированным).
Это состояние опасно инфицированием плода, поэтому важно принять меры профилактики, чтобы ребенок на заразился влагалищной инфекцией.
Механизм преждевременного разрыва плодных оболочек изучен не до конца. Чаще всего ПРО наблюдается у женщин низкого социального уровня, страдающих воспалительными процессами влагалища, курящих, с низким весом тела, с инфекционными заболеваниями мочевыделительной системы, перенесших влагалищное кровотечение во время беременности, а также у тех, кто подвергся ряду процедур (амниоцентез и др.).
До 40 % ПРО завершается преждевременными родами. Если учесть, что 85 % случаев заболеваемости и смертности новорожденных связано с недоношенностью, то вопрос предупреждения ПРО весьма актуален в современном акушерстве.
Спонтанный разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности у женщин, доносивших беременность до срока, наблюдается в 10 % случаев, и это лучший вариант ПРО, потому что у 90 % таких женщин в течение 24 часов возникает родовая деятельность, которая, как правило, заканчивается рождением здорового ребенка.
Слухи о тяжести «сухих родов» сильно преувеличены; обычно головка плода размещена довольно низко, поэтому теряется не весь объем околоплодных вод, а только их незначительная часть, находящаяся впереди головки. Конечно, при этом теряется важный компонент первой фазы родов – та часть амниотической жидкости, которая участвует в раскрытии шейки матки. Однако это не настолько плохо или страшно, и большинство женщин рожают без проблем.
Как я упомянула чуть выше, опасность представляет риск заражения плода и внутренней выстилки матки. А откуда берутся возбудители инфекций? Из влагалища.
Хотя во влагалище обитает большое количество микроорганизмов, многие из которых относятся к так называемой условно-патогенной группе, опасны те микробы, которые заносятся извне медперсоналом (через перчатки и инструменты) из-за частых влагалищных осмотров. Поэтому в акушерстве существует классическое правило: при разрыве плодных оболочек число осмотров в зеркалах и влагалищных исследований шейки матки должно быть сведено к минимуму. Другими словами, руки прочь от влагалища и шейки матки!
Воспаление плодных оболочек называется хориоамнионитом, и при преждевременном разрыве плодных оболочек в течение суток (после 24 часов) риск развития их воспаления повышается до 40 %. Поэтому в большинстве случаев на протяжении первых 12–24 часов можно просто наблюдать за состоянием матери и плода, но дальше следует решить, надо ли прибегнуть к родоразрешению или под прикрытием антибиотиков продлить наблюдение еще на несколько часов.
Если разрыв плодных оболочек произошел до 37 недель беременности, вопрос о том, что лучше предпринять, очень сложный. До 50 % таких женщин рожают в течение недели, то есть сохранить беременность не удается. Другой аспект – все то же инфицирование. Чем дольше стараются сохранить беременность, тем больше риск заражения и гибели плода. Но чем меньше срок беременности, тем ниже вероятность выживания плода при преждевременных родах.
