class="p1">Притягательность схематично-технического способа лечения психических расстройств по-прежнему сохраняется. Недавно он получил подкрепление благодаря прогрессу в глубинной стимуляции мозга, когда электрические импульсы посылаются в определенные области головного мозга. Так лечили первых пациентов, страдающих тяжелой депрессией. Мануализированное лечение набирает обороты, ведь клиникам подходят схематизированные методы, не требующие серьезных специалистов. Психиатрические заведения используют в настоящее время труд 8000 психологов с дипломами, в том числе магистерскими. Каждый из этих выпускников высших учебных заведений должен отработать в психиатрических клиниках 1800 рабочих часов, прежде чем ему выдадут разрешение на работу психологическим психотерапевтом. В среднем эти работники получают совсем небольшие деньги, а половине из них вообще не платят.
Frankfurter Allgemeine Zeitung сообщает о психотерапевте, которая проходит обучение и работает в психотерапевтическом отделении, где она является единственным психологом, помимо врача: у нее от пяти до восьми пациентов. За свою работу денег она не получает. «Психотерапевты, проходящие обучение, используются как полноценная рабочая сила, – говорит Флориан Хенке, уполномоченный представительства федеральной конференции обучающихся психотерапевтов. – Они проводят групповую терапию и индивидуальные беседы, отвечают за всю документацию, пишут отчеты о пациентах»29. Об обучении говорить практически не приходится, вероятно, начинающим психологам просто суют в руки инструкцию.
Можно понять определенную потребность в структурировании для практической психотерапевтической работы, особенно на фоне подчас крайне продолжительного психоаналитического лечения. Пока еще мануализированные методы оставляют доктору место для собственных инициатив. Но психотерапия находится лишь в начале этого пути, который из-за увеличения расходов ведет к пошаговым заданиям и к жесткому контролю. Скоординировал ли психотерапевт свой план лечения с диагнозом МКБ? Воспользовался ли имеющимися протоколами лечения? Применяет ли указания инструкций по лечению? Или от него при необходимости потребуют назад расходы по лечению, так как он проигнорировал предписания и, возможно, использовал неразрешенные методы лечения?
Пока еще протоколы лечения не играют главной роли в психотерапевтической практике, но то, в каком направлении движется поезд, демонстрирует медицина – область, чьи структуры под давлением законов, комиссий и лоббизма медленно, но верно завоевывают психотерапию.
Последствия протоколов лечения в медицине
Из статьи хирурга Бернда Хончика в журнале федерального объединения психотерапевтов, работающих по договору с обязательным медицинским страхованием:
«При лечении рассеянного склероза (РС) интерфероны (белковые препараты) играют важную роль. Конечно, с 1999 года они закреплены и в протоколах лечения и применяются как «иммуномодулирующая ступенчатая терапия». Результаты применения этих протоколов в объединении врачей обязательного страхования земли Гессен таковы: предоставление пенсии пациентке вследствие рассеянного склероза было в 2005 году отклонено с обоснованием, что она, несмотря на настоятельные врачебные рекомендации, отказалась от лечения бета-интерферонами. В 2006-м пенсионное учреждение отклонило ходатайство на реабилитацию, поданное руководителем группы самопомощи страдающих рассеянным склерозом, так как тот до сих пор не провел лечение бета-интерферонами. Также в 2006 году пациент с рассеянным склерозом получил от частной страховой компании, в которой был застрахован, однозначное указание на то, что в случае болезни не будет выплачиваться заработная плата, если он и далее будет отказываться от лечения бета-интерферонами»30.
Хирург мог бы рассказать еще больше на тему протоколов. Он лечил пациентку не оперативно, как рекомендовалось в протоколах, а консервативно, к сожалению, без успеха. На основании этого медицинская служба больничной кассы, руководствуясь протоколом, констатировала, что здесь требовалась только оперативная терапия. На что хирург сказал:
«Врач медицинской службы не видел и не обследовал пациентку. Но данный случай признали причинением вреда. Такая форма применения протоколов делает врачей виновными в неудачах терапии».
Последствия применения протоколов могут быть катастрофическими. Никто не сомневается, что в будущем и в психиатрии будет отклоняться оплата расходов, если пациенты отказываются принимать рекомендованные в протоколах психотропные средства или имплантировать чип для глубинной стимуляции головного мозга. Потребуют ли больничные кассы от психотерапевта назад деньги за беседу-сопровождение, так как якобы следовало прописать лекарство? Или терапия вроде бы не привела к успеху? Запретят ли психотерапию, потому что пациент отказывается идти к определенному терапевту или не соглашается с назначенным ему методом лечения? Да, наверняка так и будет, ведь в медицине это происходит годами.
Схематизированный подход наступает. Сегодня университеты работают над компьютеризированной терапией. Теперь благодаря специальному программному обеспечению возможны компьютерные диагнозы психических состояний и уже используются различные программы для лечения психических расстройств. Помимо этого, применяются терапевтические учебные программы при нарушении пищевого поведения и обсессивно-компульсивном расстройстве.
В данных обстоятельствах я задаюсь вопросом, не станет ли в ближайшем будущем помещенный ниже сатирический прогноз грустной реальностью.
Оптимизированное обслуживание пациентов
• Наберите 0800–555xyz.
• Добрый день! Вас приветствует оптимизированная психотерапевтическая горячая линия Вашей больничной кассы.
• Если Вы уже знаете, что с Вами, нажмите «1» для соединения с горячей линией лечения.
• Если Вы не знаете, что с Вами, нажмите «2» для соединения с горячей линией диагноза.
• Если хотите медикаментозное лечение, нажмите «3».
• Если Вы хотите излить душу нашему компьютеру, нажмите «4».
• Если Вы нуждаетесь в советах по поведению, нажмите для страхов – «5» и для фобий – «6».
• Для неврозов – «7», для сексуальных проблем – «8», для других проблем – «9».
• Если Вы хотите лично поговорить с компетентным врачом, нажмите «10».
• Пип. В настоящее время все наши врачи заняты. Не кладите, пожалуйста, трубку.
• Время ожидания составляет приблизительно 7 часов 15 минут.
• Пип. Все врачи заняты. Пожалуйста, перезвоните позднее.
• Мы благодарим Вас за звонок и всегда к Вашим услугам.
Неясное будущее
Мы видим, что описанные обязанности и ограничения противоречат первоначальным требованиям к психотерапии, а именно: открытости, вниманию к клиенту и гибкости. Они в первую очередь служат управлению пациентами в условиях все большей экономизации.
Что принесет нам будущее? Стандартное лечение при синдроме выгорания, депрессии, страхах, расстройствах личности и других психических проблемах? Да, конечно. Страховые компании, политики и фармацевтическая промышленность будут работать над этим совместно с наукой. Нуждающимся в помощи в будущем вместо психотерапевтического сопровождения тут же выпишут лекарство, которое им придется принимать в соответствии с директивой XY? Ученым удалось, например, создать искусственный окситоцин – так называемый гормон счастья. В клиниках его уже применяют при лечении депрессий. В настоящее время психиатры возлагают большие надежды на глубинную стимуляцию мозга. Двое психиатров обнаружили, что хабенула (поводок эпиталамуса – очень маленькое нервное образование в промежуточном мозге) становится чрезмерно активной при депрессиях. 64-летней пациентке имплантировали стимулятор, который с помощью электрического тока высокой частоты сдерживает определенные нервные импульсы. Направленный в мозг ток убрал депрессивные симптомы. Один из
