как это бывает в промышленности, а именно как производственные процессы, ход которых следует оптимизировать с точки зрения рентабельности. […] Результатом, по аналогии с промышленностью, является модуляризация и стандартизация 25.
Следует понимать инструкции как своего рода руководство к действию – как поступать в случае определенного диагноза.
В медицине подобные схемы, возможно, имеют смысл. Так, известно, что ежегодно из-за диабета теряют зрение 2000 человек, потому что врачи недостаточно знакомы с современными методами и лечат не в соответствии с новейшими достижениями науки, а по собственному разумению и привычке. Для ликвидации подобных недочетов в медицине разработаны многочисленные протоколы лечения, которые, возможно, пойдут на благо пациентам. Однако и в сфере медицины директивы бывают коварными. Например, простое изменение соответствующими инстанциями предельных показаний в протоколах лечения диабета сразу повышает число пациентов. Этот «фокус» известен и по лечению холестерина, где из-за произвольного установления уровня якобы здорового холестеринового зеркала появились миллионы дополнительных пациентов. Врач, не желающий заниматься легальным обманом, должен обосновать, почему он не следует директивам и, к примеру, не выписывает лекарства. Но как же ему бороться с вроде бы научно обоснованными предельными величинами?
Как поступает психотерапевт с инструкциями в отношении лечения? В конце концов, психотерапия не медицина. Диагноз, как говорилось выше, ничего не говорит о «причине» психического расстройства, о его динамике и о пути, по которому пойдет лечение. Параграф с диагнозом, согласно которому кто-то «имеет» то, что «имеют» тысячи других, лишь вводит в заблуждение, что их можно лечить одинаковым способом. В действительности психотерапевтическая терапия ни в коем случае не идет по прямой, а выбирает пути, столь же индивидуальные, как и жизненные истории пациентов. Специалист по поведенческой психотерапии профессор Ивер Ханд замечает по этому поводу:
Психические расстройства все больше следует лечить в тесной связи с руководствами по специфицированным расстройствам. Типичное в начале поведенческой терапии обучение, в том числе через «моделирование» – то есть демонстрацию вмешательств обучающим (супервизором) с учетом «натуры» терапевта, а также пациента, – похоже, практически едва ли возможно. Как «основанные на учете» интервенции переносить в коммуникацию между терапевтом и пациентом, почему, что и когда делать или не делать, возможно изучить в инструкциях, ролевых играх и на семинарах лишь в ограниченном виде.
Подход к специфицированным расстройствам, основанный на инструкции, имеет преимущества. […] Его косное применение вне комплексного, ориентированного на индивидуума формирования гипотез и вытекающая отсюда оценка медицинских показаний с иерархическим терапевтическим планированием может свести поведенческую терапию к «уровню начальной школы»26.
Под начальной школой подразумевается, что будущий терапевт просто выучит инструкции наизусть, а затем вообразит себе, что разбирается в лечении психических расстройств. На деле в лечении по инструкции, то есть мануализированном, кроется более чем спорная попытка упрощения. В обучении психотерапевтов данное упрощение сказывается в том, что практическое обучение уступает место теории.
Между тем государственные выпускные экзамены для психологов-психотерапевтов столь нагружены теорией, что в образовательных учреждениях должны исходя из этого строить всю программу обучения 27.
Прямо говоря, так как на государственных экзаменах преимущественно важны знания, образовательным институтам приходится уделять внимание теории, пренебрегая практикой, в которой проявляются ограничения мануализированного подхода.
Схематичный подход игнорирует исходный факт, что в психотерапии всегда участвуют два индивидуума. Психотерапия происходит на основе человеческой коммуникации и ни в коем случае не является результатом умело разработанного плана или интервенции. Врачу, удаляющему аппендицит, не надо общаться с пациентом, он не устанавливает с ним отношения, а по плану оперирует то место, которое его помощники оставили открытым на зеленом операционном столе. Психотерапевт с клиентом, напротив, не следуют плану, а создают специфическую систему взаимных реакций друг на друга.
Лечение (терапевтическое) следует понимать как результат встречи, неверно видеть в нем итог некоей процедуры 28.
Описанный эксперимент Розенхана показывает, как терапевты участвуют в коммуникации, насколько их вмешательства зависят от их позиции и предрассудков. То, что мнимые пациенты вели дневник, было расценено как «патологическая тяга к письму». Можно представить себе сопротивление пациента, столкнувшегося явно или скрыто с подобными оценками.
Важна не техника, а люди. Психотерапевтические клиники систематически игнорируют данный вывод. Находящийся в них на лечении не может сам выбрать себе доктора, а должен принять врача, предоставленного ему в соответствии со служебным расписанием клиники. Если доктор не справляется с клиентом, то вменит ему и другие проблемы, например недостаточную готовность к «сотрудничеству» или даже «недостаточное признание болезни». Если лечащий терапевт уходит в отпуск, то пациента передают другому специалисту, полностью игнорируя тот факт, что решающим для лечебного успеха являются отношения между клиентом и терапевтом.
Психотерапия не техника. Скорее ее можно сравнить с искусством. Художник тоже, разумеется, должен владеть своим ремеслом, но без вдохновения он лишь ремесленник, а не художник. Без личностной коммуникации и правильного отношения психотерапия всего лишь техника. То, что технический подход неэффективен в вопросах жизни, сложных ситуациях, в случае экзистенциального кризиса, демонстрирует спад нейролингвистического программирования (НЛП). Метод нейролингвистического программирования пытался осуществлять лечение и решение проблем, в том числе используя 6-шаговое и 12-шаговое программирование, так называемый «рефрейминг». Ниже – одна из программ:
Шестишаговый рефрейминг в НЛП (нейролингвистическом программировании)
Опиши поведение, которое следует изменить:
1. Спроси подсознание: готов ли ты общаться со мной в сознании? Пошли сигнал для «да» и для «нет».
2. Готов ли ты сообщить мне, какое хорошее намерение стоит за поведением?
Ответ «да»: сообщи мне его.
Ответ «нет»: отметить и делать дальше.
3. Ты готов работать вместе с другими творческими частями, чтобы обнаружилось новое поведение, полностью сохраняющее доброе намерение, но являющееся более эффективным и приятным, чем старое поведение?
Ответ «нет»: определенные условия?
Ответ «да»: найди много возможностей. Выбери три.
4. Ты готов испробовать новое поведение в течение определенного периода в будущем?
Ответ «нет»: при каких условиях?
Ответ «да»: спасибо. Тогда прокрутить будущие ситуации в своих фантазиях.
5. Есть ли части, имеющие возражения против нового пути?
Если «нет»: конец.
Если «да»: найти новые возможности, против которых нет возражений.
Долгое время НЛП казалось привлекательным для терапевтов, так как для данного технического метода не требовалось терапевтических знаний. Самым абсурдным результатом НЛП оказалась книга одной из основательниц метода, в которой даются инструкции, как следует по утрам выбирать настроение на день. Конечно, это не работает. НЛП предлагает, правда, хорошую тренировку восприятия, но психику нельзя запрограммировать как автомат. Иначе компьютер мог бы выполнять работу психотерапевта. Хотя первые попытки этого уже имеются.
