двух психиатров, доктор Сарториус, заявил: «Как и все новые методы, прежде всего инвазивные, глубинная стимуляция мозга поначалу применяется у тяжелобольных»31.
Естественно, можно представить применение глубинных стимуляторов мозга при эпилепсии, Паркинсоне, неврозе или при синдроме Туретта (при тиках), ведь изначально глубинная стимуляция мозга предназначалась для тяжелобольных. Но скоро примутся и за менее тяжелых больных и в конце концов будут использовать для регулирования колебаний настроения. По крайней мере, в новом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM), американском аналоге МКБ, имеется пункт «Расстройство регулирования настроения». Когда новая техника продвинется дальше, глубинная стимуляция мозга заменит некоторые лекарственные препараты. Представьте себе: на соответствующие области мозга будут воздействовать не проводом, а индукцией и лазером – надел себе колпак и программируешь на смартфоне настроения дня. Вот желанная психическая самомодуляция. Хочется счастья – нажимаешь кнопку.
Бонусы для врачей, цели по рентабельности и минимизация расходов
В предыдущих разделах показано, что контролируемая государством психотерапия все больше оказывается в тисках экономии. В ней распространяется господствующая в других областях жизни вера в экономическую целесообразность. Приватизация больших областей здравоохранения дополнительно усиливает рыночные механизмы. Психика становится полем деятельности для бизнеса со всеми вытекающими последствиями.
Последствия экономизации в медицинской сфере
В больницах между тем расходы оплачиваются паушально по так называемым группам сходного диагноза. Тем самым человек еще больше отходит на задний план, а на первый выступает болезнь. Хирург описывает последствия:
«С введением “групп сходного диагноза” (desease related groups, DRG) в больницах… врут и вводят в заблуждение без зазрения совести, дабы приписать еще какую-нибудь болезнь. В крупной франкфуртской больнице пять врачей, имеющих право практиковать, целыми днями занимаются не чем иным, как оптимизацией кодировки “групп сходного диагноза” и противостоянием более многочисленной группе врачей, также имеющих право на практику, из медицинской службы страхования больных… Протоколы, МКБ, управление болезнями и “группы сходного диагноза” – составные части разрушения медицины человека… все эти элементы находятся в руках… политиков. Их цель – утвердить в здравоохранении рынок и конъюнктуру, приватизацию и ориентированность на прибыль»32.
Приватизация больниц приводит ко все более абсурдным результатам. Например, принято заключать с ведущими врачами бонусные и целевые соглашения. Подобное целевое соглашение предусматривает, например, повышение в следующем году на 8 % числа операций на коленях. Словно по мановению Божьему, в будущем году большему числу пациентов в соответствии с диагнозом понадобится подобная операция. Все делается для выполнения ожиданий управляющих больницами по рентабельности в 10 или 15 % прибыли. В журнале Zeit врач описывает логику событий:
Стратегия рентабельности начинается с диагноза при приеме пациента. Диагноз является основополагающим для последующей калькуляции расходов. Так как тяжелые заболевания приносят больше денег, существует тенденция ставить чуть более прибыльные диагнозы… Не только тяжелые болезни выглядят привлекательно в экономическом смысле. Особо рентабельны плановые рутинные операции, которыми можно оптимально нагрузить структуры и персонал33.
Если врачи, которые часто проводят дорогое лечение, получают выплачиваемые клиниками надбавки к жалованью, то у пациентов повышается риск ненужных операций.
Лишь наивный человек может думать, что в приватизированных психотерапевтических больницах обходятся без рентабельности и бонусных договоров. Заведующая отделением одной из психотерапевтических клиник сообщает, что порой для оправдания в больничной кассе длительного пребывания пациента в клинике ему ставятся более тяжелые диагнозы, чем необходимо.
Экономия влияет в психотерапии не только на практику выставления диагнозов, а также на вид и ход лечения. Профессор Ивер Ханд описывает, как соответствующие предписания могут повлиять на поведенческую терапию:
Из-за директив в психотерапии поведенческую терапию – как и психотерапию, основанную на психологии подсознательного, – «втискивают» в корсет еженедельных 50-минутных сеансов. В годы основания поведенческой терапии обычным методом при неврозах страха и обсессивно-компульсивных расстройствах с целью быстрого достижения серьезных результатов являлись терапевтические сеансы несколько раз в неделю, длившиеся часами или целыми днями вне кабинета врача. Временной корсет директив с годами затруднил получение максимальных успехов с помощью поведенческой терапии при таких расстройствах. Теперь разрешается снова проводить 15–20 сеансов блоками по два часа. К сожалению, (слишком) многие специалисты поведенческой терапии привыкли осуществлять поведенческую терапию во время бесед в кабинете34.
Другое правило по сдерживанию расходов привело к тому, что наиболее срочно нуждающимся в терапии трудно получать амбулаторное лечение. Людям с тяжелыми психическими расстройствами часто не удается придерживаться временных правил терапии. Они пропускают назначенный прием. Терапевт несет убытки, так как пропущенный прием ему не оплачивается. Следовательно, психотерапевты, находящиеся внизу врачебной шкалы доходов, неохотно берутся за таких пациентов. Именно те, кому особо необходимо лечение, оказываются перед закрытыми дверьми. Спасибо бюрократии.
Общее направление, в котором под давлением регулирования, минимизации расходов и повышения рентабельности развивается психотерапия, разрешенная государством, очевидно: свобода при выборе лечения уменьшается, количество предписаний – увеличивается, имея научное обоснование, поддержку фармацевтического лобби в определенных областях, защиту в будущем в интересах своей монополии единственного легального метода лечения. Это направление ведет к забюрократизированному и в конечном счете усредненному лечению психических проблем. Разнообразие методов в такой урегулированной сфере едва ли возможно, и каждая попытка ввести новый метод потребует годы и десятилетия борьбы против инстанций и заинтересованных лиц. Какой метод останется в психотерапии, больше зависит не от его качества, а от его позиции на рынке. Вот слова профессора Ивера Ханда:
Как в будущем станет развиваться поведенческая терапия, зависит, с одной стороны, от того, насколько действительно инновационными являются новые исследования – и, к сожалению, также очень сильно от успеха маркетинга более или менее новых методов/техник или искусно переименованных традиционных подходов к лечению. Тут большое влияние имеют профессиональные и методические сообщества, а также образовательные институты, столь многочисленные в последнее время. Продолжится спор о том, какие критерии являются решающими. Сложно предсказать, кто победит. Добавим к этому псевдорелигиозные и псевдофилософские тенденции нашего времени, которым с удовольствием «служат» в надежде (не без оснований) быстрее добраться до «потребителя». Тут «научность» и «доказательность» сродни процессу формирования мнений в политике35.
Господство параграфов, бюрократов, техники, схем и экономии, похоже, ведет к упадку психотерапии. Во всяком случае, к закату психотерапии, служащей исконной задаче – обращению с неясными вещами. Именитые профессора указывают на опасность, которая все явственнее вырисовывается перед психотерапией:
Им [психотерапевтам] разрешается изображать себя компетентными в овладении психическими неясностями. И было бы некомпетентно требовать кодифицированного заключения. Это было бы гротескно ошибочно. А применительно к основополагающей компетенции психотерапии – суицидально 36.
В эпоху,
