Заслуживает также внимания степень мотивации пациента. Зачастую желания пациента амбивалентны: он желает избавиться от курения, но не готов измениться сам, любые перемены в самом себе его страшат, он испытывает тревогу за незыблемость своего имиджа, своих представлений о том, как должен выглядеть человек его статуса, социального слоя, возраста. Вместе с тем он действительно желает избавиться от курения как нежелательной привычки, приносящей материальные траты, ущерб здоровью самого пациента и здоровью его близких. Бывает и так, что человек приходит к психотерапевту со смутным ощущением, что, «наверное, курить надо прекращать, ведь это, говорят, вредно». В таком случае мотивация недостаточна и частичка, пациент если не хочет явно, то нуждается в этом: «Сделайте так, чтобы я захотел стать некурящим». Успех терапии здесь во многом будет зависеть от так называемого «мотивационного интервью». Пациент может также прийти на прием под давлением супруга (супруги), ближайшего окружения или других обстоятельств. Мотивация в таком случае часто отсутствует вообще, и поведение носит манипуляционный характер. Я не советую брать на лечение таких пациентов, результат терапии будет неудовлетворительным. Лечение у нарколога или психотерапевта для них — только часть игры, которую они ведут со своими близкими, сослуживцами и начальством. Цели такой игры могут быть различными: например, спровоцировать значимое лицо на конфликт, «сорваться» на курение и получить «выигрыш», обвинить: «Вот видишь, я стараюсь, из кожи вон лезу, лечусь, понимаешь, кодируюсь, а ты…» Далее может последовать перечисление каких-либо претензий, таким образом, человек пытается манипулировать поведением ближайшего окружения, для того чтобы приспособить его под свои нужды. Если не удастся приспособить — выигрыш все равно есть: ответственность за курение с себя снята, выдвинуты обвинения другой стороне. Затем можно себя пожалеть, постараться заставить пожалеть себя других и вызвать в них чувство вины. Далее можно со смаком попыхивать сигареткой и наслаждаться: индульгенция на курение получена. Конечной целью прихода такого пациента к врачу является не отказ от курения, а получение описанного психологического выигрыша. Хотя можно взять этого пациента на лечение и постараться психотерапевтическими методами расстроить такую игру. Спросите его: «Почему вы решили стать некурящим?» Если мотивации нет, то такой вопрос может или поставить человека в тупик, или последует скучный формальный пересказ лекции о вреде курения, услышанный в городском центре медицинской профилактики. Попытайтесь даже отговорить лечиться такого пациента. Нешаблонное поведение поможет разрушить игру. Цель работы — добиться, чтобы человек осознал свою ответственность за собственное поведение, принял ответственность за свою жизнь на себя.
Не позволяйте собой манипулировать. Также недопустимо неэтичное поведение, когда врач и пациент играют в свои игры: пациент притворяется, что он лечится, а врач притворяется, что лечит, и каждый в выигрыше: врачу — гонорар, пациенту — возможность манипулировать своим окружением.
Техника гипноза для «запретительного» подхода может быть разной: директивной или недирективной. В зависимости от ваших предпочтений можно применять ту или иную технику. Ниже приводятся примерные тексты с использованием директивного и эриксонианского подходов.
Директивный подход
Внушить отвращение к курению поможет примерный текст, помещенный ниже. Этот метод также относится к запретительным. Такое внушение можно «привязать» к ключевым, запускающим желание закурить, ситуациям: после употребления алкоголя, при стрессе и так далее. Перед наведением транса дайте пациенту в руку сигарету и примените внушенную каталепсию руки. Затем индуцируйте транс при помощи какого-нибудь директивного метода: «Релаксация и внушение», «Каталепсия век», «Метод сведения рук» или «Прикосновение, покалывание, подергивание и левитация руки». Затем приступайте к внушениям отвращения к табачному дыму, к сигарете.
«Представьте себе сигарету. У вас в руках сигарета. Вы вдыхаете ее запах, стараясь найти что-то приятное в этом запахе… Но запах табака напоминает вам смутно что-то неприятное… вы еще не можете понять, что вам напоминает запах табака, но в области желудка начинает расти напряжение, какое-то неприятное ощущение… И чем дольше вы вдыхаете запах табака, разминая сигарету в руках и поднося ее к носу, принюхиваясь, тем больше растет чувство неясной тревоги, неприятного ощущения в области желудка. Вы решаете закурить сигарету. Ощущение тревоги и смутного беспокойства нарастает. Вы берете сигарету губами, чувствуя незнакомый, неприятный привкус во рту. Вы подносите огонь к кончику сигареты, но руки начинают плохо слушаться, немеют, деревенеют, руки плохо слушаются вас. Вы с трудом закуриваете и делаете первую затяжку. Вкус дыма отвратителен, во рту появляется горечь, нестерпимая горечь, горько во рту от табачного дыма! Вы вспоминаете, что вам напоминает этот запах. Этот запах будит воспоминание о запахе рвоты, болях в желудке, о рвоте, повторяющейся многократно, и когда желудок ваш уже пуст, вас выворачивает наизнанку, но — безрезультатно, желудок пустой, и от этого еще мучительнее ощущения, вам плохо! Горечь во рту, вы вспоминаете вид рвотных масс на асфальте или в унитазе, видите, что сигарета лежит в этих рвотных массах, она намокла, запах отвратительный! Каждый раз, когда вы захотите закурить, вы будете вспоминать это, вас будет тошнить как от запаха рвотных масс, вы вспомните сигарету, лежащую в рвотных массах! Каждый раз, когда вы захотите поднести сигарету корту, вы не сможете отделаться от мысли, что достали эту сигарету из рвотных масс в унитазе или на асфальте, она испачкана ими, это отвратительно, и вы чувствуете этот запах, достаете намокшую сигарету и берете ее в рот, ощущая омерзительный вкус и тошноту! Вы чувствуете неприятный запах, вы чувствуете тошноту каждый раз, когда думаете о сигарете! Вам неприятно об этом думать!»
Некоторые гипнотерапевты используют марлевый мешочек, набитый большим количеством фильтров от окурков сигарет, поднося его к носу пациента на пике внушения отвращения и тошноты. Существует методика, когда в трансе пациенту предлагают представить, что он закуривает сигарету, и в этот момент бьют его электрическим разрядом или жалят пчелой. Как я уже писал, это скорее эффектно, чем эффективно. На самом деле внушение отвращения к вкусу, запаху табака и табачного дыма не могут быть эстетичными и деликатными. Чем более шокирующей воображение будет связь между курением и чем-то отвратительным или страшным, тем считается лучше. Очень важно предварительно выяснить у пациента, какой негативный ресурс помог бы ему выработать отвращение к курению. Это может быть запах, вкус, вид чего-то неприятного и (или) страх нанести ущерб здоровью.
Для работы с ключевыми ситуациями, запускающими желание закурить, можно применить технику «десенситизации». Вот пример такой техники.
«Представьте, что вы находитесь дома. Сейчас вечер, вы только что поужинали. На столе стоит бокал вина. Вы пригубляете вино. Вы чувствуете расслабленность и комфорт. Представьте, что вы берете со стола пачку сигарет. Вы видите эту пачку, ощущаете ее, ощущаете, насколько твердая у нее упаковка. Вы решаете закурить. Вы открываете пачку сигарет. Вы достаете сигарету. Ощутите разницу в фактуре и мягкости бумаги фильтра сигареты и той части, что набита табаком. Вы можете размять сигарету, услышав характерное похрустывание. Вы начинаете подносить сигарету ко рту. По мере того, как сигарета приближается корту, вы ощущаете, что растет напряжение в области желудка, какое-то смутное беспокойство. Вы опускаете сигарету, замечая, что чем дальше сигарета ото рта, тем более расслабленно вы себя чувствуете. Вы опустили руку с сигаретой, вы кладете сигарету обратно в пачку. Рука расслаблена, вы полностью расслаблены, ощущение комфорта, спокойствия. Теперь вы опять подносите сигарету ко рту. Чем ближе сигарета ко рту, тем больше напряжение в области желудка. Вот вы взяли сигарету в рот. Вы чувствуете вкус сигареты, ощущаете ее во рту, можете куснуть зубами фильтр. Нарастает тревога, неприятные ощущения в области желудка. Теперь вы убираете сигарету изо рта, медленно опуская руку с сигаретой все ниже и ниже, расслабляясь при этом все больше и больше. Чем дальше сигарета ото рта, тем более спокойным и расслабленным вы себя ощущаете. Вот вы опустили руку, расслабив ее. Вы полностью расслаблены, вам спокойно и комфортно. (Повторите несколько раз это упражнение, заставляя пациента в состоянии транса, в ключевой ситуации запуска желания закурить, подносить сигарету ко рту, заставляя с каждым разом ощущать себя все тревожнее и напряженнее, по мере того как сигарета приближается ко рту. И напротив, заставьте пациента чувствовать себя все более расслабленным, по мере того как сигарета отдаляется ото рта.) Теперь положите сигарету в пачку и закройте ее. Как только вы это сделаете, вы почувствуете, что безмятежность и спокойствие наполняют вас, а напряжение и тревога исчезают. Вы отталкиваете пачку сигарет от себя и чувствуете себя все более приятно, расслабленно и спокойно, ощущение благополучия и комфорта наполняет вас».
