диагностическое осмысление;
• описанием способа действия и
• описанием желаемых эффектов от лечения.
§ 7 Психотерапевтическая техника является конкретным способом действия, с помощью которого должны достигаться искомые цели в рамках применения способов и методов.
Параграфы директив подталкивают психотерапию в направлении классифицирующего и кодирующего подхода. Закон как бы принуждает ее к детерминизму, к причинно-следственному мышлению. Прежде всего она должна:
• определять психические заболевания;
• вскрывать их причины;
• строить соответствующую теоретическую систему;
• определять согласованные с ней вмешательства;
• описывать запланированные способы действия;
• описывать желаемые эффекты от лечения;
• применять техники, направленные на цель.
Все это ей следует осуществлять научно обоснованными методами. В общем, психотерапевтов можно понять. Они действуют по девизу:
«Вы хотите болезней/причин/теорий/стратегий/вмешательств? Хорошо, вы их получите!»
Истина или ложь?
Вопрос, разумеется, в том, может ли психотерапия в принципе быть научной. Основополагающее различение, с которым работает наука, – это оппозиция «истинное/ложное». На основе этого различения наука может без проблем утверждать, что камень, если его бросить, упадет вниз, по крайней мере на Земле, поэтому данное утверждение верно.
Различение «истина/ложь» нельзя, однако, перенести на психотерапию. Там нет строго истинных/ложных высказываний. Психотерапевт не в силах предсказать, к чему приведут его действия. Он может назначить пяти людям одинаковое лечение и получить пять разных результатов. Или, например, констатировать различное мировоззрение пациентов, не говоря о том, какое правильное, а какое ошибочное. Жизнь легкая или тяжелая? Нужно ли человеку прилагать усилия или это вредно? Отношения продлятся дольше при скрытности или открытости? Единственно правильный ответ – туманный, и он гласит: «В зависимости от…» От чего? От бесчисленных неопределенных факторов и от непредсказуемой реакции клиента.
Психотерапия не может выносить истинные, непреложные суждения и в принципе не может быть научной. По этой причине не существует терапевтических методов, вытекающих из научной теории. Свои теоретические сведения психотерапия большей частью получает из наблюдения за собственными действиями. Психотерапевт работает и затем ищет объяснение успеху или неуспеху своих действий. Но тем же способом нельзя достичь сходного результата у следующего клиента.
Профессор Ивер Ханд, опытнейший и известнейшей поведенческий психотерапевт в Германии, высказался о содержащихся в директивах требованиях научно обоснованной теоретической системы:
То, что написано в директивах, верно лишь отчасти. На самом деле методы поведенческой психотерапии редко исходят из теории, в лучшем случае их впоследствии «объяснили» теоретически. Если они предположительно выведены из теории (как, например, систематическая десенсибилизация Вольпе[5]), то эмпирическая перепроверка (ключевой элемент поведенческой терапии) впоследствии обнаруживает ошибку. Поведенческая терапия начиналась с практического подхода, основанного на гипотезе: экспериментировали вместе с пациентами, чтобы выяснить, что помогает. Результатом стали превосходные исследования конкретных случаев. Так как институты клинической психологии в Германии в прежние времена – в отличие от дней сегодняшних – в соответствии с законодательством практически не имели доступа к «настоящим пациентам», было время, когда студенты исследовали психическое состояние друг друга с помощью анкет, а профессора в соответствии с основной задачей выводили сложные теории о функционировании психики. Это может быть одной из причин того, что и среди специалистов по поведенческой психотерапии распространено мнение, что уровень психотерапии зависит от ее теоретического обоснования. Что за несправедливость по отношению к методам, опирающимся на опыт! Даже «отец когнитивной (поведенческой) терапии» в одном из ведущих журналов по психиатрии в 2005 году констатировал, что когнитивная терапия вывела свою теорию из аналитической терапии и свой практический подход – из терапии поведения!»68
Ученые-исследователи характеризуют психотерапию как область, «в которой уместны открытия, а не обоснования». В психотерапевтических действиях речь идет об эмпирике. Поэтому ученые приходят к заключению:
Психотерапия – не наука, а профессия, рядом с которой иногда появляется наука, и вместе с ней психотерапевтические исследования 69.
Невзирая на это, психотерапия обязана представлять себя научно обоснованной. Однако у нее получается создавать лишь видимость науки.
Больной или здоровый?
Больной/здоровый – важное различение из медицины – также не работает в психотерапии. Просто невозможно установить, когда психическое состояние считается болезнью, а когда нет и как следует называть эту болезнь. Между психическим здоровьем и болезнью нет четкой разделительной линии, скорее речь идет о неясной области, в которой мы все блуждаем, время от времени сбиваясь с пути, – той самой серой области совершенно нормальных психических проблем.
Психологи пытаются разогнать туман и внести ясность, а для этого постоянно дают определения все новым болезням. Если в начале 50-х годов в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) имелось только 26 признанных душевных расстройств, то в четвертом издании DSM описано уже 395 (!) психических заболеваний, а в пятом издании их будет еще больше. Среди них такие странные расстройства, как «ненасытный голод» и «нарушение регуляции настроения»70. В Америке выявлено еще одно психическое заболевание – «i-расстройство», сравнимое с тревожным расстройством, маниями, СДВГ. Речь идет о зависимости от айфонов и прочих гаджетов. В Великобритании говорят о номофобии – страхе выйти из дома без мобильного и оказаться в социальной изоляции 71. В будущем недостатка в новых заболеваниях наверняка не будет.
Если болезни определены, то, согласно закону, должны быть представлены их причины. К сожалению, в психике не найти причинно-следственных связей, как в физике. В психике действуют едва уловимые взаимосвязи, и поэтому одинаковое событие в ней может быть переработано совершенно по-разному. В чем причина того, что одно и то же событие у одного вызывает травму, а у другого нет? Для того чтобы, как предусмотрено законом, все же определить причины, выдвигаются тщательно разработанные теории, мало помогающие в конкретном случае. Что хорошо для одного клиента, бесполезно для другого.
Так как взаимосвязи психических расстройств неясны, а выясняются они не полностью и лишь в ходе терапии, то в дальнейшем не удается разработать ни обязательных вмешательств, ни планов лечения, ни целевых техник, способных выдержать практическую проверку, то есть применяться повсеместно. Несмотря на это, закон требует научной кодировки, психотерапевт должен зачеркивать клеточки «болен» или «не болен», то есть мыслить медицинскими категориями.
Времени и денег тратится безмерно, чтобы для видимости исполнить требования закона. Вынужденная кодировка некодируемых вещей служит лишь заинтересованным группам от здравоохранения. Терапевтам она служит для отстаивания болезни и гарантии ее лечения. Ученым – в исследовательских целях для упорядочивания симптомов и результатов. Страховым компаниям – для расчетов. Она служит также политике, что демонстрирует маленький пример.
После так называемого научного исследования в 2012 году, в котором утверждалось, что в Германии 560 000 человек страдают
