для работы в травматологическом центре, ситуация была иной. По этой причине приняли 3-уровневую систему, согласно которой одни больницы признали первичными травматологическими центрами, а другие – вторичными, куда везли пациентов, если до больниц 1-го уровня было больше 45 минут езды. Остальные назвали местными центрами неотложной помощи – там принимали пациентов с неопасными для жизни травмами. Специализированные педиатрические травматологические отделения были созданы в 12 региональных учебных больницах, как и 4 отдельные детские больницы в Бирмингеме, Ливерпуле, Манчестере и Шеффилде.
Так как служба воздушной скорой помощи, охватывающая всю страну, отсутствовала, было решено, что пациентов с тяжелыми травмами, находящихся в отдаленных районах, необходимо сначала доставить в ближайший вторичный травматологический центр для проведения реанимационных мероприятий и установления контроля над опасным для жизни кровотечением. Во всех больницах общего профиля есть ортопедические и абдоминальные хирурги, но пациентам с травмами головы и грудной клетки могли оказать специализированную помощь только в одном из первичных травматологических центров. Парамедики, прибывшие на место происшествия, принимали решение, куда направить пострадавших, основываясь на системе оценки тяжести травм, и в большинстве случаев это работало. Но не всегда. Первоначальные выводы могут оказаться ошибочными, так как парамедики не имеют возможности заглянуть в полости тела.
К 2012 году 60-миллионное население Великобритании стали обслуживать 26 крупных травматологических центров, в которых проходили лечение 16 тысяч пациентов, при этом 12 тысяч из них были доставлены туда напрямую. Другие люди, нуждавшиеся в специализированном хирургическом лечении, были направлены туда из вторичных травматологических центров. Положительное изменение заключалось в том, что число пациентов, сразу получивших помощь специализированной бригады во главе с врачом-консультантом, возросло с 50 до 75 % в 2013 году. Число пациентов в бессознательном состоянии, которым была введена эндотрахеальная трубка и проведена искусственная вентиляция легких, увеличилось в той же мере, и 45 % диагностических компьютерных томографий проводились в течение получаса с момента прибытия в больницу. В частности, 90 % пациентов с черепно-мозговыми травмами были направлены на компьютерную томографию в течение часа после госпитализации. Все это привело к сокращению смертности от травм на 20 % по всей стране.
К счастью, мы наконец чего-то добились. Так называемая тактика контроля повреждений стала следствием усилий США по борьбе с введением избыточного количества водных растворов. Гипотензия начала считаться допустимой у травмированных пациентов, чтобы избежать смертельной триады проблем со свертыванием крови, гипотермии и метаболических нарушений, становившихся следствием первоначальных рекомендаций ATLS. Вливание водных растворов никогда не было верной стратегией для первой помощи пострадавшим. Те, кто это рекомендовал, имели благие намерения, но были наивны. Подобно механической вентиляции легких при COVID-19, вливание водных растворов приносило пациентам больше вреда, чем пользы. Таким образом, медики начали поддерживать артериальное давление на уровне около 65 мм рт. ст. вплоть до хирургического вмешательства. Такие же показатели были у моих пациентов, подключенных к аппарату искусственного кровообращения, и его было как раз достаточно, чтобы прощупать пульс на запястье. При более низком давлении необходимо переливать компоненты крови, чтобы поддерживать ее свертывание. Все просто. Чтобы это понимать, даже не нужно быть врачом или парамедиком.
К 2010 году мой пациент стал человеком, установившим рекорд по продолжительности жизни с искусственным сердцем.
Когда-то ему установили высокоскоростной роторный насос для крови, из-за которого у пациента отсутствовал пульс – насос обеспечивал непрерывный ток крови. Он не наполнялся и не опустошался, в отличие от человеческого сердца, пульсирующих искусственных сердец и левожелудочковых вспомогательных устройств. Мои пациенты с такими аппаратами жили с артериальным давлением 80–90 мм рт. ст. Многих удивляло, что с такой физиологией их мозг и другие органы нормально работали. Дело в том, что цель по восстановлению пульсового артериального давления выше 100 мм рт. ст. у пациентов с травмами никогда не была оправдана и огромное количество людей пострадали из-за этой одержимости.
В статье, опубликованной в американском журнале Critical Care в 2008 году, было сделано следующее заявление:
«Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии пользы от какого-либо вмешательства на догоспитальном этапе. Более того, данные о догоспитальной интубации свидетельствуют о ее потенциальном вреде, особенно для пострадавших с черепно-мозговыми травмами. Для пациентов без черепно-мозговых травм, которым требуется незамедлительный контроль над кровотечением, введение эндотрахеальной трубки еще более опасно. Вмешательства на госпитальном этапе делают лишь одно – откладывают больничные процедуры, необходимые для улучшения состояния пациента, истекающего кровью».
Это было очевидно.
Предлагаю рассмотреть любопытный случай, не так давно произошедший на улицах Лондона. Бригаду из двух парамедиков вызвали к молодому человеку, которому выстрелили в шею из пистолета. Прибыв на место, они увидели возбужденного пациента, лежавшего на тротуаре, но находящегося в сознании. Он беспрепятственно дышал, а его артериальное давление было повышенным из-за сильного стресса. Пациент подробно описал случившееся и сказал, что мужчина на мопеде остановился рядом с ним, достал пистолет из кармана куртки и выстрелил из него в упор.
Парамедики обнаружили одиночное пулевое ранение с левой стороны горла мужчины. Они решили, что пуля прошла близко к трахее. К счастью, сильного кровотечения не было, несмотря на то что рядом с раной располагались крупные кровеносные сосуды. Счастливчик! Очевидно, это была низкоскоростная пуля, и, так как выходного отверстия не было, она все еще находилась в шее. Когда парамедики выезжали на вызов, их попросили сообщить независимой службе вертолетной скорой помощи о статусе пациента, чтобы та решила, следует ли ей прилетать на место происшествия.
Со временем история становилась все более причудливой.
По рации парамедики четко сообщили о своих наблюдениях и намерении как можно скорее доставить пациента в ближайший крупный травматологический центр, расположенный в 5 километрах от места происшествия. Дорога должна была занять 5 минут. Так как мужчина жаловался на онемение левой руки, парамедики решили зафиксировать голову и шею воротником на случай, если пуля давила на спинной мозг или нервное сплетение, иннервирующее руку. Тогда им дали глупый совет воздержаться от стабилизации шеи и сосредоточиться на дыхательных путях и дыхании. Итак, мужчина, продолжавший нормально дышать и разговаривать, оказался в автомобиле скорой помощи, где парамедики снова измерили частоту сердечных сокращений, артериальное давление и содержание кислорода в крови. Все показатели были абсолютно нормальными. Единственной жалобой было изменение чувствительности левой руки из-за сдавливания нервного корешка инородным телом.
Следует отметить, что одним из парамедиков был молодой человек, которого я очень уважаю. Сначала он учился в одной школе с моим сыном, а затем служил в армии во время конфликта на Ближнем Востоке, где спасал своих раненых товарищей. По этой причине он и решил стать парамедиком. Предупредив травматологический центр о прибытии пациента в течение
