раскрыться. Мы проводим операции только в тех случаях, когда сгусток крови затвердевает и не выводится через дренажную трубку. Если этого не сделать, легкое никогда не раскроется, и пациент не сможет полностью восстановиться. В случаях, когда органы грудной полости не повреждены, лечение травм грудной клетки заключается именно в этом. Обезболивание тоже играет важную роль. Я ломал ребра во время игры в регби, и это была настоящая агония.
Неудивительно, что тяжелые травмы сердца и кровеносных сосудов представляют для меня особый интерес, поэтому позвольте мне рассказать вам о нескольких случаях, когда инновационные технологии, которые я применяю изо дня в день, спасали пациентов с травмами. Чаще всего людям с ножевыми и огнестрельными ранениями, которые доживают до госпитализации, требуется лишь убрать кровь, скопившуюся вокруг сердца, тщательно наложить пару швов, и все. В аппарате искусственного кровообращения нет необходимости. Большинство пациентов – это молодые мужчины, которые быстро восстанавливаются, а после продолжают попадать в неприятности.
Тупые травмы бывают значительно более сложными. Будучи мышцей, наполненной кровью под давлением, сердце не любит удары. Их последствия могут быть такими же, как у сердечного приступа, но мы называем такие травмы не инфарктом, а ушибом миокарда. При нем происходит мгновенное ухудшение кровоснабжения.
Представьте себе сердце в центре грудной клетки прямо между грудиной и позвоночником.
При травме, полученной на высокой скорости, особенно если пациент – непристегнутый водитель, сердце оказывается зажато между костями.
На него воздействуют силы, прямо пропорциональные скорости транспортного средства и обратно пропорциональные тормозному пути. Это научный способ сказать, что несчастный орган сдавливается между 2 твердыми костями и при этом тонкий правый желудочек спереди принимает на себя основную тяжесть удара. У большинства пациентов в таких обстоятельствах наблюдаются участки мертвой мышцы и кровоизлияние в сердечную стенку, однако при первичном осмотре травмы сердца часто остаются без внимания, если у пострадавшего наблюдаются многочисленные повреждения. Интересно, что мой первый пациент, находившийся на грани жизни и смерти, не имел так называемых травм торможения. У него было нечто особенное.
Итак, 64-летний плотник затачивал инструменты на токарном станке, как вдруг шпиндель вылетел из подшипников на большой скорости. Тяжелый каменный диск, словно кувалда, ударил мужчину в самый центр груди, оставив круговой синяк и сбив его с ног. По прибытии в отделение неотложной помощи пациент находился в полубессознательном шоковом состоянии. Вены на его шее сильно набухли, что свидетельствовало о тампонаде сердца. Я вскрыл левую половину его грудной клетки прямо в отделении неотложной помощи, разрезал перикард, чтобы вывести кровь, и увидел дыру в верхней части левого желудочка, камеры с высоким давлением. Поскольку сгустки крови скапливались в ограниченном пространстве, а артериальное давление резко упало, кровотечение замедлилось. Стягивания краев мышцы парой швов тефлоновой нитью оказалось достаточно. Мужчина выжил, потому что его быстро госпитализировали и никто не нарушил шаткое равновесие его состояния по пути в больницу. Попытки реанимации на догоспитальном этапе убили бы его. Его травма была очень похожа на разрыв сердца после трансмурального инфаркта миокарда, который часто приводит к внезапной смерти.
Вскоре после этого меня вызвали к 3-летней девочке, которая на ферме родителей получила удар в грудь от лошади. Хотя это был неприятный инцидент, травмы девочки ограничились кровоподтеком на грудной стенке, и после ночи в педиатрическом отделении ее отпустили домой. Однако через 6 дней она стала вялой и начала задыхаться без очевидной причины. Педиатра при осмотре встревожили резкие шумы в сердце. Бедного ребенка снова доставили в больницу, где эхокардиография показала тонкий слой жидкости вокруг сердца и, что самое важное, отверстие между 2 насосными камерами, которого не было при первой госпитализации. Это называется травматическим дефектом межжелудочковой перегородки. Сильный удар привел к локализованному сердечному приступу, такому же, как бывает у взрослых, и вместо участка мертвой мышцы в сердце образовалось отверстие.
Было бы неправильно оперировать девочку сразу же, как плотника. Трехлетнее сердце еще довольно маленькое, и недавно умершая мышца плохо держит швы. Чтобы облегчить одышку, кардиологи назначили ей диуретики (мочегонные препараты) на 6 недель, а затем, когда мертвая мышца заместилась рубцовой тканью, я вскрыл грудную клетку ребенка и устранил дефект. Это было легко сделать, поддерживая ток крови с помощью аппарата искусственного кровообращения и остановив сердце в расслабленном состоянии с помощью холодного концентрированного раствора калия. Затем отверстие закрыли дакроновой заплатой размером с 10-пенсовую монету. Просто и действенно. К счастью, девочка выздоровела, но все еще держится подальше от лошадей.
Оба случая были очень необычными. Дорожно-транспортные происшествия – распространенное явление, хотя тяжелые травмы сердца, требующие экстренного хирургического вмешательства, – это редкость. Почему? Потому что жертвы часто умирают еще до госпитализации. Поврежденные сердца работают недолго, но я, похоже, притягивал их. Одним таким пациентом был 35-летний автомобилист, который врезался в заднюю часть сломавшегося грузовика на крайней левой полосе автомагистрали в окрестностях Оксфорда. Поскольку водитель не был пристегнут, он на большой скорости ударился грудиной о руль, но не сломал ни ее, ни ребра. К счастью, как позднее выяснилось, его госпитализировали с переломом ноги и небольшой черепно-мозговой травмой. Несмотря на дискомфорт и ушибы, на тот момент у него не было обнаружено серьезных травм органов грудной полости, но уже через 5 дней он стал жаловаться на одышку и учащенное сердцебиение.
Когда ортопед прослушивал грудную клетку стетоскопом, он заметил громкий прекардиальный шум, и кардиологов попросили вмешаться. Эхокардиография выявила сильное повреждение митрального клапана с левой стороны сердца вместе с расширенным и плохо сокращающимся желудочком сразу за грудиной. Эти тревожные находки свидетельствовали о тяжелой тупой травме мышечной перегородки между двумя насосными камерами сердца, которая также затрагивала малую мышцу, отходящую для поддержки митрального клапана. Такая же травма, как у маленькой девочки, но с другими проявлениями.
Кардиологи попытались исправить ситуацию мочегонными препаратами, но симптоматического улучшения не последовало, поэтому меня попросили осмотреть клапан и при необходимости «починить» его. Вот только, подключив пациента к аппарату искусственного кровообращения, остановив сердце и осмотрев клапан, я не увидел никаких патологий. Проблема заключалась в функциональном механизме, травмированном подклапанном опорном столбе, а не анатомии створок клапана. Не желая удалять нормально выглядящий клапан, я попытался отремонтировать его, уменьшив отверстие. Я надеялся, что поддерживающая мышца со временем восстановится. Но она не восстановилась. Облегчения симптомов не последовало, клапан продолжал подтекать, и, когда дозу мочегонных сократили, легкие пациента снова заполнились жидкостью. У меня не оставалось другого выбора, кроме как снова вскрыть грудную клетку через неделю и заменить нерабочий клапан механическим. Теперь пациенту нужно было пожизненно принимать антикоагулянты. После этого он
