формы характеризуются более прозрачной цитоплазмой.
Поверхностные клетки представляют собой крупные полигональные плоские пластинки с прозрачной цитоплазмой и маленьким пикнотическим круглым ядром. Пикноз ядер поверхностных клеток свидетельствует об их максимальной зрелости, наступающей под влиянием эстрогенной стимуляции.
Для более полного представления о морфологическом составе клеток во влагалищном мазке используют соответствующие индексы (созревания, кариопикнотический, эозинофильный, складчатости, скученности и др.).
Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное содержание во влагалищном мазке парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. При отсутствии какого‑либо вида клеток в соответствующем месте ставят цифру 0. Возможны различные варианты этого индекса:
1. Наличие в мазках только парабазальных клеток при отсутствии промежуточных и поверхностных – выраженная атрофия (например, ИС = 100/0/0).
2. Нарастание в мазках количества клеток промежуточного слоя эпителия – умеренная атрофия (например, ИС = 65/35/0).
3. Нарастание числа поверхностных клеток при отсутствии парабазальных – умеренная пролиферация (например, ИС = 0/75/25). Усиление пролиферации обозначают стрелкой, направленной вправо (например, ИС → 0/60/40).
4. Преобладание в мазке поверхностных клеток – выраженная пролиферация (например, ИС = 0/15/85 или 0/0/100).
Уменьшение пролиферации обозначают стрелкой, направленной влево (например, при исходном ИС = 0/0/100 уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/30←/70, затем 0/50→/50 и т. д.). Следовательно, изменение степени пролиферации эпителия влагалища можно расценивать как сдвиг влево или сдвиг вправо, для чего ставят стрелку, направленную в соответствующую сторону.
Таким образом, с помощью ИС эпителия влагалища можно получить представление о степени гормонального влияния как эндогенного, так и экзогенного характера.
Кариопикнотический индекс (КИ) в норме изменяется в зависимости от степени гормонального влияния. Нарастающая эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ, и наоборот, снижение эстрогенного влияния ведет к уменьшению КИ. По этому индексу можно судить о продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон (гормон желтого тела) и андрогены обладают способностью подавлять пролиферацию эпителия, вызванную эстрогенами. Степень этого подавления можно оценить по показателям КИ.
С помощью КИ можно определить характер менструального цикла, установить наличие овуляции, выявить чрезмерную пролиферацию. Высокие показатели КИ в детском возрасте и в менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной данному возрасту.
Эозинофильный индекс (ЭИ) – это процентное содержание зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой по отношению к общему числу клеток в мазке.
Появление эозинофилии цитоплазмы поверхностных клеток эпителия влагалища в детском возрасте или при глубокой менопаузе свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции.
Содержание гликогена в эпителии влагалища отражается и на степени кислотности содержимого влагалища, а следовательно, и на состоянии его микрофлоры. Основными условиями для существования палочковой флоры во влагалище здоровой женщины являются определенная степень кислотности (рН 3,9–4,7), высокое содержание глюкозы и гликогена. Кокковая флора появляется при низком содержании гликогена, глюкозы и пониженной кислотности содержимого влагалища.
Индекс складчатости определяют путем подсчета числа всех складчатых зрелых поверхностных клеток по отношению к общему числу клеток в мазке. Выражен при прогестероновой стимуляции.
Индекс скученности, или группировки, клеток характеризует наличие групп клеток поверхностного эпителия (4 и более) среди таких же, но расположенных раздельно. Также отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища, в результате которой происходит слущивание клеток, их отторжение и расположение в виде групп и пластов. Этот индекс оценивают в плюсах по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (+ +), слабая (+).
Каждый из перечисленных индексов отражает определенное гормональное влияние, например ЭИ и КИ – степень эстрогенной насыщенности, а индексы складчатости и скученности – влияние прогестерона и андрогенов. С помощью индекса складчатости можно только установить наличие выраженной атрофии или выраженной пролиферации. Поэтому для определения степени гормональных отклонений при лечении гормональными препаратами необходимо определять все индексы.
В первые дни постнатального периода у девочек наблюдается некоторое повышение выделения эстрогенов – результат гормонального баланса, полученного плодом от матери. В течение нескольких дней гормоны матери выводятся из организма ребенка, и в дальнейшем, до периода полового созревания, экскреция эстрогенов остается низкой. Таким образом, половые железы девочек до периода полового созревания находятся в состоянии относительного покоя.
Цитологические мазки содержимого влагалища новорожденных напоминают мазки женщин в лютеиновой фазе нормального менструального цикла. В первые дни после рождения преобладают поверхностные клетки, иногда с пикнотическими ядрами. Постепенно поверхностные клетки исчезают, и спустя 1–3 недели после рождения во влагалищных мазках новорожденных появляются и начинают преобладать промежуточные и парабазальные клетки. Такой состав мазка можно наблюдать до периода полового созревания.
В репродуктивном периоде в яичниках происходят циклические изменения, характеризующиеся периодическим появлением маточных кровотечений (менструальный цикл). В нем различают три фазы: менструации; постменструальную, или пролиферативную; предменструальную, или секреторную. Так как в пролиферативной фазе происходит созревание первичных фолликулов яичников, ее называют также фолликулиновой, а предменструальную – лютеиновой (именно в этой фазе в яичниках развивается желтое тело и вырабатывается прогестерон).
На основании подсчета в мазке клеток эпителия и неэпителиальных элементов можно дать точную характеристику всех фаз менструального цикла (табл. 60, 61).
Во время менструации наблюдается значительное отторжение клеток слизистой оболочки влагалища, в связи с чем в мазках встречаются почти все виды эпителиоцитов влагалища, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, а также большое количество слизи.
Фолликулиновые фазы . Ранняя фолликулиновая фаза (4–7‑й дни цикла) характеризуется преобладанием в мазках промежуточных клеток. Могут встречаться единичные парабазальные клетки. Показатели ЭИ и КИ невысокие (ЭИ – от 1 до 20 %; КИ – от 1 до 30 %). Клетки располагаются группами, фон мазка полупрозрачный из‑за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное, могут встречаться гистиоциты и эритроциты; иногда отмечается небольшое количество палочек Дедерлейна.
Таблица 60. Средние показатели клеточного состава влагалищных мазков в течение нормального менструального цикла
Таблица 61. Индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии при нормальном менструальном цикле
Средняя фолликулиновая фаза (8–11‑й дни цикла) характеризуется уменьшением числа промежуточных и нарастанием количества поверхностных клеток. Увеличивается число эозинофильных гранулоцитов и кариопикнотических поверхностных клеток (ЭИ – от 20 до 50 %; КИ – от 30 до 50 %). Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен. Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти исчезают лейкоциты.
Поздняя фолликулиновая фаза (12–15‑й дни цикла) характеризуется увеличением числа зрелых поверхностных клеток. Отмечается светлый прозрачный фон мазка при отсутствии лейкоцитов и наличии палочек Дедерлейна. ЭИ и КИ к концу этой фазы, которую называют также преовуляторной, достигают максимума (ЭИ – от 50 до 70 %; КИ – от 50 до 80 %). Снижение пролиферации после 14–15‑го дня цикла является показателем происшедшей накануне овуляции.
Лютеиновые фазы . В ранней лютеиновой фазе (16–18‑й дни цикла) появляются признаки прогестеронового влияния. Постепенно число поверхностных клеток начинает уменьшаться, а промежуточных – увеличиваться. ЭИ и КИ понижаются до 60–50 %. Из‑за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок становится мутным, темноватым.
Средняя лютеиновая фаза (19–23‑й дни цикла) характеризуется увеличением количества промежуточных клеток и уменьшением числа поверхностных. Клетки преимущественно базофильные (в связи с чем ЭИ и КИ на 23‑й день цикла значительно понижаются), образуют группы или скопления.
Поздняя лютеиновая фаза (24–28‑й дни цикла) характеризуется массивной десквамацией (отслаиванием) клеток эпителия, вызванной прогестероновым влиянием. Преобладают промежуточные клетки, располагающиеся группами и пластами. К 27–28‑му дням цикла в мазках обнаруживается сплошной пласт промежуточных клеток без четких контуров на темном, грязном фоне, обусловленном детритом и лейкоцитами. На 26‑й день цикла отмечается небольшое повышение ЭИ и КИ (второй пик), после чего перед началом менструации величины этих показателей резко уменьшаются.
Таким образом, нарастающая эстрогенная стимуляция в фолликулиновой фазе цикла вызывает интенсивную пролиферацию эпителия
