не характерна для данного срока беременности или не соответствует ни одному из типов мазков, наблюдаемых при физиологически протекающей беременности. В этих случаях особенно большое значение приобретает исследование влагалищных мазков в динамике.
Диагностика преждевременного самопроизвольного аборта. При угрозе прерывания беременности изменения цитологической картины влагалищных мазков могут быть связаны с нарушениями гормонального фона (уменьшением продукции прогестерона, изменением в связи с этим соотношения между прогестероном и эстрогенами, а также снижением выработки и прогестерона, и эстрогенов). Эти нарушения нередко предшествуют клиническим проявлениям угрозы прерывания беременности, что очень важно для своевременной диагностики и проведения необходимых лечебных мероприятий.
Диагностика нарушения состояния плода. Нарушение состояния плода, независимо от вызвавшей его причины, как правило, связано с изменением функции фетоплацентарного комплекса и снижением продукции эстрогенов.
Снижение уровня половых гормонов и сдвиг их соотношения вызывают не только количественные, но и качественные изменения клеток, которые заключаются в уменьшении их размеров и появлении патологического окрашивания. Качественные изменения наблюдаются при более легкой степени внутриутробной гипоксии плода, чем количественные.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков в послеродовом периоде. Среди большого количества эритроцитов и лейкоцитов обнаруживаются навикулярные клетки. Кроме того, в первые дни после родов в мазках появляется большое количество парабазальных клеток, обнаруживаются гистиоциты. Эритроциты и лейкоциты исчезают в первые недели после родов, а парабазальные клетки встречаются в мазках в большом количестве в период лактации. Затем появляются поверхностные клетки.
Заключение по результатам кольпоцитологического исследования (касается ли это единичного мазка или серии препаратов) составляется с обязательным учетом соответствующих данных анамнеза. Имеет значение характер менструального цикла, дата последней менструации или срок беременности, жалобы женщины и возраст.
В результатах цитологического исследования должны быть отражены следующие данные:
1) ИС, то есть процентное содержание клеток в мазке;
2) ЭИ и КИ при наличии достаточной пролиферации. Если какой‑либо из индексов не определяется, ставится 0;
3) индекс складчатости и скученности клеток в числовом выражении, по трехбалльной системе или в описательной форме;
4) характеристика расположения клеток (вид эксфолиации): раздельное, группами в скоплениях или десквамация пластами;
5) наличие других элементов – лейкоцитов, эритроцитов, микроорганизмов, детрита;
6) наличие цитолиза;
7) общее заключение: мазок соответствует / не соответствует фазе менструального цикла (сроку беременности). Имеются выраженная атрофия или выраженная пролиферация, андрогенный тип мазка.
Цитологическое исследование пунктата задней части свода влагалища. Широко применяется в гинекологической практике в качестве диагностического метода исследования. По количеству пунктата, его характеру и микроскопической картине можно судить о характере патологического процесса и, следовательно, поставить более точный диагноз.
Кровянистый пунктат , скорее всего, свидетельствует о нарушенной внематочной беременности. Кровь при этом не сворачивается, хотя содержит небольшие сгустки фибрина. При микроскопическом исследовании обнаруживаются тени выщелоченных эритроцитов. Иногда выявляются клетки отпадающей оболочки (децидуальные). Кровянистый пунктат можно также получить при разрыве яичника или другого органа.
Гнойный пунктат может наблюдаться при абсцессе в полости малого таза, развившемся как следствие пиосальпинкса. Такой пунктат подлежит бактериологическому исследованию.
При наличии в пунктате серозной жидкости необходимо при микроскопическом исследовании определить состав морфологических элементов. Светлая водянистая жидкость может попасть в пунктат из параовариальной кисты, при этом в нем будут обнаруживаться элементы, характерные для кистозных образований (жирно‑зернистые клетки, кристаллы холестерина, клетки, выстилающие полость кисты, и др.), либо она представляет собой элементы нарушенной внематочной беременности (околоплодные воды).
Исследование содержимого влагалища. Бактериальная флора влагалища здоровой, зрелой в половом отношении женщины (табл. 62) состоит почти исключительно из грамположительных палочек Дедерлейна, которые разлагают гликоген, выделяемый распавшимися клетками поверхностного эпителия слизистой оболочки влагалища, до молочной кислоты и таким образом поддерживают кислую реакцию его содержимого (рН 4,5–5,0). При этой реакции палочки Дедерлейна наиболее жизнеспособны, развиваются интенсивнее других микроорганизмов и уничтожают их. Патогенные микроорганизмы, попавшие во влагалище при совокуплении, погибают в течение 2,5–70 ч. Определенную роль играет при этом также секрет канала шейки матки, обладающий бактерицидными свойствами. Однако возможности самоочищения влагалища не безграничны, поэтому при попадании в него многочисленных патогенных микроорганизмов может развиться воспалительный процесс. Реакция содержимого влагалища при этом становится щелочной.
Таблица 62. Общий мазок
Влагалище новорожденных в 52 % случаев стерильно. В ближайшие часы после рождения в нем появляется скудная кокковая флора. До наступления половой зрелости, а также в периоде менопаузы реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная, в нем обнаруживается кокковая флора.
После достижения половой зрелости микрофлора влагалища становится палочковидной, а рН содержимого колеблется в пределах 4,0–4,7. При воспалительных процессах во влагалище рН его содержимого возрастает до 5,5 и более. Исключением является микотический вульвовагинит, при котором рН остается нормальным или даже содержимое становится более кислым. В зависимости от характера микрофлоры и клеточного состава содержимого различают четыре степени чистоты влагалища.
Первая степень – в содержимом влагалища обнаруживаются палочки Дедерлейна, которые имеют вид довольно грубых грамположительных палочек, нередко расположенных по две рядом, а также эпителиоциты, единичные лейкоциты и слизь; рН 4,0–4,7. Такая картина содержимого влагалища здоровой женщины встречается редко. Макроскопически выделения имеют вид густого крахмала.
Вторая степень – в содержимом влагалища много палочек Дедерлейна, имеются кокки, эпителиоциты, большое количество слизи; рН 4,5–5,0. Макроскопически выделения полужидкие, белесоватые. Подобное содержимое влагалища встречается наиболее часто и не свидетельствует о какой‑либо патологии.
Третья степень – в содержимом влагалища содержится незначительное количество палочек Дедерлейна, много различных кокков (в том числе стрепто– и стафилококков), лейкоцитов, эпителиоцитов; рН 5,0–6,5. Макроскопически содержимое влагалища желтоватое, жидкое. Такая картина характерна для воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.
Четвертая степень – палочки Дедерлейна отсутствуют, наблюдается большое количество лейкоцитов, эпителиоцитов, разнообразных гноеродных микроорганизмов; рН 6,5–8,5. Макроскопически содержимое влагалища представляет собой обильный желтый гнойный секрет, при трихомонадном кольпите – пенистый. Подобная картина характерна для ярко выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.
Выделяют также нулевую степень чистоты влагалища, при которой во влагалище отсутствуют микроорганизмы, но имеются лейкоциты. Наблюдается после лечения сульфаниламидными препаратами, антибиотиками и после спринцевания.
Для здоровых девушек и женщин обычно характерна первая или вторая степень чистоты влагалища. У беременных женщин, особенно в первые месяцы, отмечается первая или вторая степень чистоты влагалища; рН 4,0–5,0. При гинекологических заболеваниях наблюдается обычно третья или четвертая степень чистоты; реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная.
Реакция содержимого влагалища и развитие в нем микроорганизмов зависят от гормональной деятельности яичников. Поэтому у девочек до начала полового созревания и у женщин в период менопаузы, а также у женщин с поражением яичников содержимое влагалища третьей или четвертой степени чистоты, нейтральной или слабощелочной реакции.
Наиболее частой причиной хронических воспалительных процессов во влагалище, шейке матки и мочеиспускательном канале является трихомонадная инфекция.
Трихомонады – это одноклеточные паразиты грушевидной или овальной формы, немного крупнее лейкоцитов; один конец заострен и имеет четыре жгутика. Передвигается паразит с помощью ундулирующей мембраны. Трихомонады могут находиться во влагалище женщин и девушек, в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и прямой кишке. Возможно наличие трихомонад в виде цистоидных форм, то есть неподвижных, без жгутиков, более устойчивых. Установлено, что трихомонады патогенны и являются возбудителями кольпита, цервицита и т. д.
Выделения из влагалища при трихомонозе жидкие, беловато‑желтого цвета, пенистые. Больные жалуются на зуд в области половых органов.
Исследование на гонококки. При подозрении на гонококковую инфекцию у женщин исследуется содержимое канала шейки матки и мочеиспускательного канала. Исследование содержимого влагалища на гонококки у взрослой женщины нецелесообразно из‑за обилия обычной микрофлоры. У маленьких девочек вследствие незрелости плоского эпителия, покрывающего вульву и влагалище, гонококковая инфекция проявляется в виде вульвовагинита.
При хронической гонорее могут наблюдаться дегенеративные формы гонококков.
