влагалища, а сменяющееся прогестероновое воздействие – усиленную десквамацию эпителия и характерные клеточные преобразования. Изучение этих изменений дает некоторое представление о деятельности яичников как в норме, так и при патологических состояниях.
Цитологические изменения во влагалище можно использовать для определения даты овуляции. Для этого необходимо проводить цитологическое исследование в динамике, начиная его за несколько дней до предполагаемой даты овуляции и заканчивая спустя несколько дней после нее. К моменту овуляции в мазке преобладают зрелые клетки поверхностного слоя. Расположение клеток раздельное, фон мазка светлый, ясный. К моменту овуляции ЭИ и КИ достигают наибольшей величины. Кроме того, для преовулярного мазка характерно наличие палочек Дедерлейна и отсутствие лейкоцитов. При исследовании мазка спустя 4–5 дней после овуляции наблюдается уменьшение КИ и ЭИ.
Подобная закономерность изменений цитологической картины влагалищных мазков отмечается лишь при влиянии половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), вырабатываемых созревающим фолликулом, а затем желтым телом яичников. Поэтому изменения слизистой оболочки влагалища можно использовать в качестве одного из диагностических тестов для оценки функции яичников.
Климактерический период характеризуется сложной перестройкой функций эндокринных желез, в частности яичников. Изменения, происходящие в яичниках, обусловливают нерегулярный характер менструации (метроррагия). Менопауза обычно устанавливается после нескольких лет нарушения менструального цикла, реже – сразу после регулярных менструальных циклов.
Прекращение циклической деятельности яичников приводит к прекращению циклических изменений слизистой оболочки влагалища.
Тип мазков, свойственный климактерическому периоду, выделить нельзя. К патологическим проявлениям климакса следует отнести как стойкую высокую степень пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.
Появление спустя 5 лет и более от начала менопаузы мазков пролиферативного типа, в которых количество поверхностных клеток превосходит физиологическую норму, может быть связано с патологическим процессом в яичниках и молочных железах.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков при ановуляторном (однофазном) менструальном цикле.
Ановуляторный, или алютеальный, менструальный цикл (без овуляции и образования желтого тела) клинически может не отличаться от нормального, за исключением случаев, протекающих с укорочением или удлинением цикла, а также уменьшением или увеличением кровопотери. Чаще всего ановуляторные циклы наблюдаются в период становления менструаций, во время климакса и в период вскармливания ребенка грудью (у 50 % кормящих матерей). Иногда ановуляторные циклы чередуются с овуляторными.
Ановуляторные циклы могут быть обусловлены нарушением гипоталамо‑гипофизарной регуляции или недостаточностью функции яичников. В случаях центрального генеза ановуляторных циклов отмечается недостаточное поступление в кровь лютропина (лютеинизирующего гормона аденогипофиза), при недостаточности функции яичников (гранулезные клетки не способны реагировать на стимуляцию лютропином) уровень лютропина в крови высокий. Продукция эстрогенов при ановуляторных циклах может быть как низкой, так и высокой, но в обоих случаях она имеет монотонный характер, без пиков, характерных для нормальных менструальных циклов.
Гиперэстрогенный тип характеризуется высокой степенью пролиферации эпителия влагалища во второй половине менструального цикла. В связи с отсутствием лютеиновой (прогестероновой) стимуляции (так как желтое тело не функционирует) фон мазка светлый, прозрачный, расположение клеток раздельное. Наблюдаются ановуляторные циклы гиперэстрогенного типа при бесплодии, гормонопродуцирующих опухолях яичников, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Гипоэстрогенный тип отличается низкой пролиферацией эпителия влагалища и низкими показателями кариопикнотического и эозинофильного индексов на протяжении всего цикла. Пик индексов, наблюдаемый в середине нормального менструального цикла, обычно отсутствует. Как и при гиперэстрогенном типе, лютеиновые преобразования, характерные для овуляторных менструальных циклов, отсутствуют. Перед началом менструации снижение индексов нарастает.
Ановуляторные гипоэстрогенные циклы отмечаются при гипофункции яичников, бесплодии, гипоменструальном синдроме, инфантилизме, различных нейроэндокринных синдромах, острых и хронических инфекциях, авитаминозах и других патологических процессах.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков при аменорее. Аменорея, или отсутствие менструаций у женщин, развивается на почве нарушения функции гипоталамических центров, обусловленного различными патологическими процессами (опухолью головного мозга, перенесенным воспалительным процессом, влиянием психогенных факторов, гипоталамической формой ожирения и пр.), либо вследствие нарушений менструального цикла периферического генеза (заболевания матки, яичников).
Аменорея гипоталамического генеза наблюдается наиболее часто. Она может протекать как при нормальном уровне экскреции гонадотропинов, так и при значительном снижении его. В том и в другом случае отсутствует циклический характер выделения гормонов. При гипоталамической форме аменореи выделение лютропина часто очень незначительное или отсутствует, фоллитропин экскретируется в таком же количестве, как и в ранней фолликулиновой фазе цикла. Выделение эстрогенов обычно соответствует их уровню в начале пролиферативной фазы нормального менструального цикла. Экскреция прегнандиола резко снижена.
Наиболее часто при гипоталамической форме аменореи наблюдаются низкие монотонные степени пролиферации или умеренные степени атрофии. Редко отмечается пролиферация эпителия влагалища, соответствующая по уровню ЭИ и КИ средней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла.
Аменорея периферического генеза: овариальные нарушения менструального цикла, приводящие к аменорее или опсоменорее (удлинению пауз между менструациями), могут быть первичными, связанными с поражением яичников в детском возрасте и в пубертатном периоде, и вторичными, возникающими в репродуктивном периоде. В первом случае паренхима яичников растущего организма остро реагирует на хронические инфекции (например, туберкулез), кишечные интоксикации, нарушения режима питания и другие патогенные факторы, вследствие чего наблюдаются гибель какой‑то части примордиальных фолликулов и развитие на их месте соединительнотканного или фиброзного перерождения яичников.
В зависимости от степени разрушения фолликулов выделение яичниками эстрогенов резко снижается, вплоть до полного прекращения. У таких женщин отсутствуют менструации, наблюдается бесплодие.
Маточная форма аменореи развивается вследствие нарушения функции эндометрия после травмирующих манипуляций (прерывание беременности, аборт, роды с септическими осложнениями) и в связи с хроническим специфическим воспалительным процессом, особенно туберкулезом, и др.
Кольпоцитологические данные при маточной форме аменореи свидетельствуют о сохранности функции яичников и гипоталамо‑гипофизарных процессов, регулирующих их деятельность. Цитологические изменения отражают достаточную степень пролиферации эпителия влагалища и часто указывают на двухфазный тип кольпоцитологической кривой.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков при физиологически протекающей беременности. При исследовании влагалищных мазков во время физиологически протекающей беременности обнаруживаются такие же клетки эпителия, как и у небеременных женщин, то есть поверхностные, промежуточные и парабазальные верхних и нижних слоев. Однако в разные сроки беременности цитологическая характеристика влагалищных мазков неоднородна и зависит от степени гормональных влияний. Во время беременности продукция эстрогенов резко увеличивается, но несмотря на это во влагалищном мазке преобладают промежуточные, а не поверхностные клетки. Преобладание в мазках у беременных женщин клеток промежуточного эпителия обусловлено высоким уровнем прогестерона, сохраняющимся вплоть до предродового периода.
В ранние сроки беременности (5–6 недель) кольпоцитограмма соответствует лютеиновой фазе цикла. В мазке преобладают промежуточные клетки, количество поверхностных клеток не превышает 30 %, КИ и ЭИ не выше 20–15 %. Лейкоцитов и палочек Дедерлейна небольшое количество. В связи с отсутствием в ранние сроки беременности специфических изменений в кольпоцитограмме использование ее в диагностических целях на этом этапе нецелесообразно.
По мере развития беременности содержание в мазке навикулярных и промежуточных клеток нарастает, число же поверхностных клеток, а также КИ и ЭИ уменьшаются. На 8–10‑й неделе беременности число поверхностных клеток не превышает 20–15 %, КИ и ЭИ – 10 %.
В дальнейшем в кольпоцитограмме отмечаются изменения, которые можно квалифицировать по типам мазков.
Мазки типа прогрессирующей беременности появляются после 14–15‑й недели беременности. В них преобладают навикулярные и промежуточные клетки, поверхностные – в небольшом количестве (5–7 %); ЭИ – до 1 %; КИ – до 3 %, но могут быть и ниже, вплоть до 0. Парабазальные клетки отсутствуют. Лейкоциты и палочки Дедерлейна отсутствуют или имеются в небольшом количестве. Мазки такого типа наблюдаются до 38–39‑й недели беременности.
В дальнейшем происходит предродовая перестройка гормонального фона: уменьшение действия на слизистую оболочку влагалища прогестерона и усиление влияния эстрогенов, что вызывает соответствующие изменения влагалищных мазков.
В целом кольпоцитограмма в предродовом периоде (при беременности более 36–38 недель) характеризуется определенными качественными изменениями влагалищных мазков, хотя у 15 % беременных изменения количественного соотношения промежуточных и поверхностных клеток не наблюдается. Появляются слизь и лейкоциты.
Кольпоцитограмму у беременных женщин необходимо исследовать в динамике. Необходимость повторного исследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков при патологически протекающей беременности. При осложненном течении беременности цитологическая картина влагалищных мазков
