имплантации плодного яйца (плацентарной площадки).
Элементы хориона могут разноситься с кровью по всему организму и имплантироваться в различных органах и тканях. В таких случаях возможно развитие эктопической хориокарциномы в отдаленных от матки органах (легких, головном и спинном мозге, печени и др.).
В большинстве случаев хориокарцинома возникает в области внедрения плодного яйца. Она имеет вид узла, напоминающего сгусток крови. В дальнейшем возможен экзофитный, эндофитный или смешанный рост опухоли. Микроскопически опухоль состоит из двух типов клеток, встречающихся как при пузырном заносе, так и при нормальной беременности. Это клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Опухоль пронизана очагами некроза и кровоизлияний. Клетки опухоли обладают способностью проникать в стенку сосудов, откуда она получает питание. Собственных сосудов хорионэпителиома не имеет.
Основными клиническими симптомами хориокарциномы матки являются постоянные или наблюдающиеся с небольшими перерывами кровянистые выделения, наличие наряду с ними либо в интервалах между ними белей. При распаде и инфицировании опухоли бели приобретают зловонный запах и грязный вид. При хориокарциноме, расположенной в толще стенки матки и не имеющей непосредственной связи с полостью матки, кровянистые выделения бывают не всегда, но при прорастании опухолью периметрия возможны внутрибрюшинные кровотечения. При одновременном развитии хориокарциномы и беременности кровотечений может не наблюдаться до родоразрешения.
Отличительной особенностью хориокарциномы является усиленное образование в организме больных гонадотропного гормона, который выделяется с мочой. Если при нормальной беременности в 1 л мочи содержится от 5000 до 30 000 ЕД гормона, то при хориокарциноме количество его возрастает в 100 раз. Описаны, однако, случаи хориокарциномы с невысоким содержанием гонадотропного гормона в моче.
При микроскопическом исследовании детрита среди клеток крови кое‑где обнаруживаются клетки двух типов с выраженными признаками малигнизации: типа Лангханса (клетки цитотрофобласта) и синцитиальные образования (клетки синцитиотрофобласта).
Нередко наблюдаются атипичные митозы. Располагаются клетки группами, небольшими пластами или тяжами. Иногда пласты или тяжи клеток Лангханса могут в каком‑либо участке как бы переходить в клетки синцитиотрофобласта.
Опухоли яичников . По своему строению опухоли яичников характеризуются значительным разнообразием, что обусловлено множественностью источников их происхождения. Различают три группы опухолей яичников:
1) из нормальных компонентов яичников (основных и рудиментарных);
2) из эмбриональных остатков и дистопий;
3) из постнатальных разрастаний (гетеротропия, мета‑и параплазия эпителия).
Эпителиальные опухоли – доброкачественные серозные опухоли составляют около 20 % всех эпителиальных опухолей яичников. Клетки таких опухолей сходны с реснитчатыми клетками маточных труб. Наиболее часто это односторонние одно– или двухкамерные образования различной величины. Содержимое полостей кист жидкое, прозрачное, бесцветное или желтоватое.
Серозная кистома яичника (серозная цистаденома, цилиоэпителиальная сецернирующая киста яичника). Встречается серозная кистома чаще всего у женщин в возрасте 40–50 лет. На основе кистомы может развиться злокачественная опухоль. При микроскопическом изучении пунктата кистомы выявляются эритроциты и лейкоциты, небольшое количество ксантомных клеток, иногда единичные клетки, выстилающие полость кисты.
Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома). Относится к доброкачественным и пограничным образованиям. Папиллярной кистому называют из‑за наличия на ее стенках сосочковидных разрастаний в виде одиночных или множественных выростов из цилиндрического эпителия, заполняющих всю полость. Это преимущественно двусторонние многокамерные образования диаметром до 100–120 мм, неподвижные вследствие сращений с окружающими тканями. Пространства камер опухоли, свободные от разрастаний, заполнены серозной жидкостью различного цвета и характера (желтоватая, прозрачная или мутная, вязкая, гнойная или геморрагическая). Эпителий, выстилающий полость опухоли, однорядный, но высота клеток и их форма могут варьировать.
Пролиферирующая папиллярная кистома (пограничная) характеризуе тся пролиферацией эпителия, образующего многорядные структуры. Встречается в период половой зрелости и редко – в старческом возрасте. Иногда появляется асцит.
При микроскопическом исследовании пунктата кистомы, кроме клеток крови, могут обнаруживаться эпителиоциты и мельчайшие кусочки сосочковидных разрастаний из стенок кистом. В пунктате пролиферирующей кистомы обнаруживается много однотипных клеток, а также элементы воспаления и скопления псаммозных телец.
Муцинозные опухоли – эпителий муцинозных кистом морфологически напоминает эпителий канала шейки матки или слизистой оболочки толстых кишок. Этот эпителий продуцирует мукополисахариды (гликозамингликаны), мукопротеиды и гликопротеиды.
Псевдомуцинозная сецерниру ющая кистома (цистаденома) может достигать гигантских размеров. Микроскопически представляет собой многокамерную кисту. Внутренняя поверхность ее стенки выстлана высоким призматическим однорядным слизеобразующим эпителием. Можно обнаружить скопления бокаловидных и рестнитчатых клеток. Встречается в среднем в возрасте 50 лет, но иногда заболевание возникает и в молодом возрасте. При разрыве кистом их содержимое попадает в полость брюшины. В цитологических препаратах пунктата кистомы обращает на себя внимание слизистый характер содержимого и наличие высоких призматических клеток эпителия.
Папиллярная пролиферирующая муцинозная кистома относится к пограничным кистомам (цистаденомам) яичника. Она характеризуется выраженной пролиферацией эпителия с экзофитным ростом, то есть с образованием истинных сосочков. Отмечается некоторый полиморфизм клеток. Встречаются малодифференцированные клетки, иногда гигантских размеров. Содержимое этих кистом такое же, как и сецернирующей. Возможно озлокачествление (малигнизация).
При микроскопическом исследовании на фоне слизи обнаруживаются свободно лежащие клетки в виде групп и сосочковидных образований. При малигнизации появляются клетки с выраженными признаками, характерными для злокачественных опухолей.
Рак яичника . Различают первичный рак, возникающий из ткани яичника, вторичный, развивающийся из доброкачественных опухолей яичников, и метастатический.
При микроскопическом исследовании пунктата из таких опухолей обнаруживаются раковые клетки.
При раке, развивающемся из цистаденомы, довольно часто образуются известковые конкременты – псаммозные тельца. Образование их объясняется дистрофическими процессами в ткани опухоли. Эти тельца можно обнаружить и при доброкачественных опухолях яичника, особенно при пролиферирующей цистаденоме (псевдомуцинозной пролиферирующей кистоме). Поэтому выявление их в пунктатах опухолей яичников не может само по себе свидетельствовать о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная); следует учитывать и морфологическую картину пунктата в целом. Кроме рака кистозного или сосочковидного строения, в яичнике может развиваться рак солидного или частично солидного строения с резко выраженной атипией клеток, часто достигающей такой степени, что определить гистологическую принадлежность опухоли невозможно. Такой рак классифицируют как аденокарциному, железисто‑солидный, солидный, медуллярный или фиброзный (скирр). Клетки рака яичника могут попадать в полость матки. Поэтому они могут аспирироваться или наблюдаться в выделениях из канала шейки матки. Появление элементов рака яичника в содержимом полости матки и выделение их через канал шейки матки наблюдается редко.
В тех случаях, когда рак яичника сопровождается скоплением экссудата в полости брюшины, при цитологическом исследовании в нем можно обнаружить элементы рака этого органа. Нередко на комплексах раковых клеток в серозной жидкости при метастазе рака яичника обнаруживаются псаммозные тельца.
Опухоли стромы полового тяжа . Гранулезоклеточная опухоль характеризуется наличием клеток, сходных с гранулезными клетками фолликулов. Такие опухоли возникают в любом возрасте, но чаще в 40–45 лет. Опухоль гормонально активная. В крови и моче обнаруживается большое количество эстрогенов. У девочек наблюдается преждевременное половое созревание. У женщин в период менопаузы возникает гиперменорея (меноррагия). В детородном периоде возможны маточные кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, выкидыши. Отмечаются гиперплазия и гипертрофия эндометрия и другие изменения. Гормональные нарушения могут отсутствовать. Клинически многие авторы относят эту опухоль к потенциально злокачественным, так как у 15–20 % больных после операции возникают рецидивы или метастазы.
В яичнике может развиваться и злокачественная гранулезоклеточная опухоль – гранулезоклеточный рак. Она отличается полиморфизмом клеток, их более выраженной атипией и большим числом клеток в состоянии митоза. Следует учитывать, что при любой морфологической картине гранулезоклеточная опухоль может оказаться злокачественной.
Текома (текаклеточная опухоль). В отличие от гранулезоклеточной опухоли, текома по своему гистологическому строению приближается к фиброме яичника. Эта опухоль возникает из соединительнотканных оболочек (тек) фолликула. В норме оболочки фолликула выделяют стероидные гормоны (преимущественно эстрогены), поэтому и текома нередко гормонально активна и клиническая картина ее сходна с гранулезоклеточными опухолями. Развивается текома чаще всего в пред– и постклимактерическом периоде, но может наблюдаться и в детском, и в старческом возрасте. Как правило, эта опухоль односторонняя.
Макроскопически опухоль может достигать больших размеров (до величины головы взрослого человека), бугристая, довольно плотная. При микроскопическом исследовании в пунктате опухоли обнаруживается несколько видов неоднородных клеток:
1) при гормонально неактивной опухоли – клетки
