в том месте, где нижняя часть грудной клетки ударилась о руль, были синяки и ссадины, Фил предположил, что у мужчины могла разорваться печень или селезенка. Такой подход был прямым и разумным. Пациенту уже перелили несколько литров физраствора и 4 единицы крови, но это не помогло восстановить приемлемое артериальное давление. В мочевом пузыре был катетер, но почки не производили мочу.
Когда брюшную полость вскрыли, из нее вылилось небольшое количество крови, но этого было недостаточно, чтобы объяснить устойчивое шоковое состояние. Из срединного разреза печень и селезенка выглядели нетронутыми, поэтому Фил наложил швы и стал надеяться на лучшее.
Эта проблема всегда была и остается главной в лечении пациентов с травмами. Хирурги общей практики делали все, что было в их силах, однако они не учитывали территории, которые выходили за пределы их компетенции. В случае Фила – все, что выше диафрагмы. Все кардиоторакальные хирурги тем временем проходили многолетнее обучение общей хирургии, прежде чем сосредоточиться на грудной полости, и для пациентов это было бесценно. Работая с профессором Калном в Кембридже, я получил опыт оперирования и пересадки печени, поэтому в данном случае сразу заподозрил неладное.
На рентгеновском снимке грудной клетки было 3 вещи, которые меня насторожили. Во-первых, у пациента произошло кровоизлияние в правую половину грудной клетки, и там скопилось не менее литра крови. Во-вторых, диафрагма с одной стороны была выше, чем нужно, и я предполагал, с чем это было связано. В-третьих, меня беспокоил необычный контур сердца в левой половине грудной полости. Верхушка сердца явно была заострена кверху. Опять же, я получил большой опыт лечения травм грудной клетки в Хэрфилде, поэтому догадался, что происходит. Это объясняло низкое артериальное давление и повышенное давление в главных венах. Проблема была не просто в избыточном переливании растворов, как это часто бывает. Когда мы обсуждали рентгеновский снимок на некотором расстоянии от койки, напуганная женщина-анестезиолог позвала нас обратно.
– Мы его теряем!
И она была права. Поскольку давление упало до 50 мм рт. ст., она сжимала мешок с кровью, чтобы как можно скорее ввести ее в кровоток. Однако это не помогало, и я попросил ее перестать.
– У вас есть хирургический набор для экстренного вскрытия грудной клетки? – спросил я медбрата.
– Да, у нас есть некоторые инструменты, но вы ведь не собираетесь оперировать его прямо здесь? – спросил он.
Я ответил довольно грубо, потому что был усталым и раздраженным:
– Это вам решать. Ну что, все прекратим и позволим ему умереть? Если так, то я пошел. Или вы хотите, чтобы я все же попытался? Если да, то несите чертовы инструменты, халат и перчатки.
Бедный парень побледнел и пошел за тем, о чем я его попросил. Стал бы я так огрызаться на женщину? Вряд ли, но мои слова имели эффект. У нас явно не было времени везти в больницу хирургическую бригаду и поручать ей оперировать совершенно незнакомого пациента. Более того, у нас не было времени даже на то, чтобы отвезти его в операционную.
– У него сердце останавливается! – закричала анестезиолог.
Реакция на остановку сердца определяется протоколом каждой больницы.
Младший врач ритмично давит скрещенными ладонями на грудину, нажимая на сердце – это заменяет отсутствующие сердечные сокращения. Одновременно с этим анестезиолог наполняет кислородом легкие через трубку в трахее. Этот проверенный процесс работает, когда камеры сердца пассивно заполняются в промежутках между компрессиями, но у нас была другая ситуация. Более того, сердечный ритм даже не изменился. Сердцу не хватало кислорода из-за низкого артериального давления, но фибрилляции еще не произошло – мы еще не достигли стадии, столь популярной на телевидении, когда дефибриллятор дает разряд и пациент приподнимается с койки из-за спазма мышцы, выпрямляющей позвоночник. Я сказал прекратить непрямой массаж сердца, потому что в нем не было смысла. Вместо этого требовалось добавить в капельницу адреналин.
Уже через несколько секунд частота сердечных сокращений и артериальное давление выросли достаточно, чтобы мы могли выиграть время. Не желая терять его на тщательное переодевание, я натянул стерильный халат и пару перчаток и сказал Филу сделать то же самое.
– Что мы будем делать? – проблеял он в недоумении.
– Скоро увидишь, – кратко ответил я. – Просто помоги мне, хорошо?
Мне нужно было, чтобы встревоженная анестезиолог была осведомлена о моих намерениях. Она тоже была молода. Более того, мне становилось очевидно, что из-за страха она вот-вот помочится прямо в штаны.
– Вас не может подстраховать консультант? – спросил я.
– Я позвонила ему сразу после того, как привезли пациента. Он просто ответил: «Продолжай делать все, что в твоих силах». В выходные всегда так. Скажите мне о своих намерениях, и я все сделаю.
Медбрат, который теперь старался изо всех сил, ожидал, что я стану вскрывать грудную клетку, и спросил, следует ли положить пациента на бок. Но на какой именно? У меня была стратегия, но я не успел ее озвучить.
Когда томографии еще не было, успех операции зависел от того, насколько хорошо хирург умеет «угадывать» травмы по анамнезу пациента и рентгеновским снимкам.
Определение травмы – чисто детективная работа. В медицине она называется клинической прозорливостью, но опыт все равно гораздо важнее. А я после окончания медицинской школы провел много часов в отделении неотложной помощи Гарлемской больницы в Нью-Йорке, где опыта получил предостаточно.
Поскольку я видел место аварии по пути в Центральную мидлсекскую больницу, мои предположения о том, что произошло с пациентом, имели смысл. Это было столкновение на большой скорости, в котором оба автомобиля получили сильные повреждения. Пациент не был пристегнут, и он сильно ударился о руль грудной клеткой и верхней частью живота. Синяки на коже и прочие повреждения свидетельствовали о правильности моего предположения. Содержимое желудочно-кишечного тракта из-за спазма направилось наверх – в таких случаях печень часто повреждается и частично или полностью выпячивается в грудную полость справа, а также разрывается диафрагма, и пространство вокруг легкого заполняется кровью. Увидев рентгеновский снимок, Фил предположил, что диафрагма продвинулась вверх из-за давления крови снизу. Однако на снимке также были видны множественные переломы ребер. Это крайне болезненно, и нервы под ребрами передают эти ощущения в брюшную стенку. Таким образом, у пациента была отраженная боль в животе, которая могла быть ошибочно принята за повреждение внутренних органов. Однако все оказалось еще сложнее. Я подозревал, что верхняя поверхность печени была разорвана и Фил не увидел этого снизу, поэтому кровь заполнила грудную, а не брюшную полость. Как я и сказал, это была скорее детективная, нежели научная работа.
Если мужчине перелили большое
