источник кровотечения находился не в сердце или крупном кровеносном сосуде, поскольку в таком случае она бы быстро умерла прямо на месте происшествия. Как я уже говорил, некоторые пациенты с проникающими ранениями сердца выживают благодаря тампонаде сердца и низкому артериальному давлению, но вены на шее женщины не были раздуты, и, судя по расположению входных отверстий, сердце стрелок не повредил. Учитывая местоположение отверстий и анатомические изменения, связанные с большим сроком беременности, я предполагал, что кровотечение брало начало в печени, обоих легких и, возможно, поврежденной плаценте.
Среди врачей отделения неотложной помощи разгорелся спор о том, следует ли срочно провести компьютерную томографию. Опять же, я понятия не имел, о чем шел разговор, но Леонор продолжала переводить обсуждения. Она уже сообщила собравшимся, что я приглашенный кардиохирург и гость из Великобритании. Кроме того, учитывая большой риск для жизни матери и ребенка, она настояла на том, чтобы они прислушивались к моим рекомендациям. Других опытных хирургов на месте не было, и, поскольку Леонор была лишь скромным ординатором, ей было некомфортно в столь сложной ситуации.
В Оксфорде у меня была практика восстановления сердец беременных женщин, подключенных к аппарату искусственного кровообращения, с сохранением беременности. Это было сложно, поскольку многие из них умирали и спонтанно теряли ребенка после подобных вмешательств. Я опубликовал важную статью на эту тему в американском хирургическом журнале.
Женщин на большом сроке беременности трудно реанимировать.
Это связано с обструктивной компрессией крупных вен живота беременной маткой, что может снизить объем циркулирующей крови на треть. Для начала пациентку следовало положить на левый бок, поскольку этот маневр позволял уменьшить давление на основание более крупного правого легкого. Это мелочь, но она незамедлительно оказала положительное влияние на артериальное давление.
Я также знал, что нерожденный ребенок и циркуляция крови в плаценте очень чувствительны к сужающему сосуды адреналину, который часто применяют в ходе реанимационных мероприятий. Более того, уровень кислорода в крови нужно поддерживать максимально высоким, чтобы защитить мозг ребенка. По этой причине я убедил Леонор ввести дренажные трубки в обе половины грудной клетки, чтобы убрать скопившуюся кровь и позволить сдавленному легкому расправиться.
Воодушевленный доверием Леонор, я попросил одного из врачей отделения неотложной помощи одолжить мне стетоскоп. Как и ожидалось, я почти не услышал звуков дыхания из-за коллапса легких, однако цель была вовсе не в этом. Я хотел услышать сердцебиение плода. Во-первых, это убедило бы нас в том, что ребенок еще жив, а во-вторых, мы бы смогли предположить, каких последствий ожидать. Если голова находилась в верхней части матки, пули могли повредить мозг. Однако я надеялся, что голова уже находилась в тазу, и в таком случае сердцебиение прослушивалось бы ниже, а череп был бы защищен тазовыми костями.
Я без особого труда прослушал звуки сердца матери, что свидетельствовало об отсутствии тампонады сердца. Затем, к счастью, я различил слабые и очень быстрые звуки прямо над лобковой костью. Следовательно, пуля, прошедшая через купол матки, не попала в голову или грудь плода. Ребенок был жив. Более того, давление стетоскопа вызвало сильное сокращение матки.
Все это указывало на одну вещь, которая не была очевидна собравшимся: самый надежный способ спасти обе жизни – быстро извлечь ребенка. Следовало озвучить эти мысли, а затем перейти в исполнительный режим с помощью Леонор. Все остальные, похоже, не знали, что делать дальше, но они были относительно неопытными, поэтому их нельзя было винить.
Хотя благодаря переливанию крови у женщины появилось измеримое артериальное давление, оно было слишком низким для того, чтобы обезопасить ребенка. Женщина оставалась в шоковом состоянии. У нее наблюдались низкий уровень кислорода и высокое содержание кислоты в крови. Это сочетание подавляет функцию сердца как матери, так и ребенка, поэтому я и убедил Леонор установить дренажные трубки как можно скорее. Она явно нервничала, так что я предложил сделать это за нее. Все присутствующие молча кивнули в знак согласия: казалось, медицинские работники были рады снять с себя ответственность в ситуации высокого риска.
Я ненадолго задумался, следовало ли использовать местный анестетик, если пациентка едва находилась в сознании, и в итоге решил от него отказаться. Взял скальпель, сделал разрез в правой половине грудной клетки пациентки, лежавшей на левом боку, у основания подмышечной впадины. Женщина слегка пошевелилась, и, думаю, для нее это было уже слишком, учитывая, что утром она получила ножевые и огнестрельные ранения, а потому я быстро ввел дренажную трубку в остром металлическом троакаре. Когда я убирал скальпель, синяя кровь хлынула через трубку на пол. Приблизительно пол-литра успело вылиться, прежде чем я установил все надлежащим образом. На ум пришла фраза «лучше наружу, чем внутрь», но ее смысл потерялся бы при переводе.
Добившись успеха с правой половиной грудной клетки, я решил перейти к левой. Монитор показывал, что артериальное давление пациентки поднялось до 80/60 мм рт. ст. благодаря переливанию крови и изменению положения тела. Неудивительно, что мои махинации разбудили ее; на этот раз я не мог резать ее без местной анестезии. Однако, когда мы переворачивали ее, чтобы получить доступ к левой половине грудной клетки, линия ЭКГ на мониторе вдруг стала абсолютно ровной. Артериальное давление полностью исчезло. Из-за метаболического хаоса и естественного прилива адреналина при пробуждении сердечная мышца начала фибриллировать. Теперь в сердце пациентки была лишь беспорядочная электрическая активность, и оно бесцельно подергивалось, вместо того чтобы качать кровь. Другими словами, это была внезапная смерть. В голове промелькнула фраза «вот дерьмо», и теперь мне нужен был каждый грамм моей психопатии.
Когда пациентку снова уложили на спину, один из интернов начал делать настолько интенсивный массаж сердца, словно от него зависела его собственная жизнь. При каждом его движении раздавался хруст. Он лишь еще больше вредил плаценте. Новые травмы были последним, что требовалось бедной женщине в тот момент, и мне вспомнилась фраза «застрелен, зарезан и избит до смерти». Измученное сердце нужно было вернуть к нормальному ритму с помощью дефибриллятора, и у нас еще было на это время. Хуже всего то, что второй врач ходил рядом со шприцом, наполненным адреналином. Конечно, инъекция стимулировала бы сердце матери, но могла навредить циркуляции крови в плаценте и лишить кислорода находящегося внутри ребенка.
Был ли кто-то достаточно уверен в своих силах, чтобы дефибриллировать сердце женщины, беременной доношенным ребенком? Это был вопрос из серии «быть или не быть»? Что, если бы разряд дефибриллятора остановил сердце ребенка? Собравшиеся не могли принять решение, но оживленная дискуссия была последним, что требовалось пациентке. Обе жизни ускользали
